Sakens bakgrunn
Klageren, A, fullførte våren 2015 bachelor i fysioterapi. Hun har nedsatt funksjonsevne av en art som gjør henne avhengig av tolk for å kunne kommunisere med pasienter og kolleger i sin studie- og arbeidshverdag. A ble i mai 2015 innvilget turnuslisens under forutsetning av nødvendig tilrettelegging på turnusstedet. Hun begynte i turnus ved X sykehus i august 2015. Etter eget ønske ble turnustjenesten tatt på deltid over to semestre.
I følge A skal det etter kort tid ha oppstått en konflikt mellom henne og den tildelte veilederen. Konflikten er fra As side beskrevet å gjelde ulike oppfatninger om tilrettelegging for funksjonshemming. Hun skal ha forsøkt å bytte veileder tidlig i perioden, uten å lykkes. Turnusstedet fikk videre tilbud fra både Statped og Tolketjenesten om at disse kunne komme for å gi informasjon om deres tjenester, men turnusstedet takket nei. Det samme skal ha skjedd da A forsøkte å organisere et møte mellom turnusstedet og et nasjonalt kompetansesenter for hennes funksjonshemming.
Turnusstedet vurderte underveis at A ikke tilfredsstilte kravene for godkjenning av turnustjenesten. Det er uklart når hun først fikk skriftlig informasjon om dette. Av sakens dokumenter synes tidspunktet å være slutten av april 2016. Før den tid har det vært noe kommunikasjon mellom turnusstedet og Fylkesmannen. Det fremstår som klart at A ikke ble gjort kjent med innholdet i denne kommunikasjonen før hun fremsatte en innsynsbegjæring, hvorpå Fylkesmannen oversendte de aktuelle dokumentene til A i juli 2016.
Fylkesmannen oversendte saken til Helsedirektoratet i juli 2016. A kom med merknader i saken, og direktoratet fattet i august 2016 vedtak om underkjennelse av turnus. Det ble samtidig fattet vedtak om omgjøring av tidligere vedtak om innvilgelse av turnuslisens. Samme måned startet A sin turnustjeneste i kommunal helsetjeneste, og sakens dokumenter viser at hun fikk svært gode tilbakemeldinger mens hun var i denne praksisen. Arbeidsforholdet måtte likevel opphøre på bakgrunn av tilbakekallet av turnuslisensen.
A klaget i september 2016 Helsedirektoratets avgjørelse inn til Helseklage. I perioden som fulgte ba hun om møte i saken, noe som ble avslått. Hun beskriver gjentatte forsøk på å få kontakt med Helseklage for informasjon om fremdrift i klagesaken. Saksbehandlingstiden var også gjenstand for klagebehandling hos ombudsmannen, før Helseklage ved vedtak juli 2017 stadfestet Helsedirektoratets vedtak.
Saken ble brakt inn til ombudsmannen av A v/Norsk fysioterapeutforbund i februar 2018.
Ombudsmannens undersøkelser
Helseklage ble i brev herfra 19. mars 2018 bedt om å redegjøre nærmere for saksbehandlingen. Som ledd i undersøkelsen ble det vist til at Helseklage i sitt vedtak juli 2017 hadde henvist til IS-7/2013 Retningslinjer for praktisk tjeneste (turnustjeneste) for fysioterapeuter. Ved problemer med å gjennomføre turnustjenesten er det i retningslinjene punkt 2.6.4 stilt en rekke krav til skriftlighet både når det gjelder dokumentasjon fra turnusstedets side og til turnusfysioterapeutens adgang til kontradiksjon. Det fremstår som klart i saken at retningslinjene på dette punkt ikke var fulgt.
Ombudsmannen legger til grunn at retningslinjenes krav til skriftlighet blant annet bygger på hensynet til notoritet og muligheten for kontradiksjon underveis i prosessen. Under henvisning til dette ble det stilt spørsmål om hvordan Helseklage vurderte disse hensynene sikret i saken. Helseklage ble særlig bedt om å kommentere klagerens anførsel om at hun først ved turnusårets slutt fikk vite at veilederen anbefalte å underkjenne praksisen, og hvilke forhold denne beslutningen bygget på.
Videre viste ombudsmannen til at Helseklage i sitt vedtak har vektlagt at «veileder selv tok notater av alle samtalene hun hadde med klager». Disse notatene fulgte ikke med oversendelsen av sakens dokumenter, og det ble stilt spørsmål om Helseklage hadde sett og vurdert disse notatene. I tillegg ble det vist til at det i brev 10. juni 2016 fra turnusstedet til Fylkesmannen fremgikk at klager fikk en skriftlig oppsummering datert 17. desember 2015. Heller ikke dette dokumentet var lagt ved oversendelsen til ombudsmannen, og det ble stilt spørsmål om Helseklage hadde sett og vurdert denne oppsummeringen.
Sakens dokumenter bekrefter at klageren tidlig i turnusåret meddelte at samarbeidet med veilederen/turnusstedet var vanskelig, noe som også er gjentatt og understreket i klagen. I brevet herfra ble det derfor stilt spørsmål om dette hadde hatt betydning for Helseklages vurdering av behovet for utredning av saken.
Avslutningsvis i brevet ble det også stilt spørsmål om Helseklage hadde andre merknader knyttet til As klage eller til forvaltningens saksbehandling for øvrig.
Helseklage besvarte ombudsmannens henvendelse ved brev 24. april 2018. På spørsmålet om hvordan hensynene til notoritet og kontradiksjon var ivaretatt i denne saken, svarte Helseklage at hensynene «ikke fremstår å være sikret utover det som allerede fremgår av de oversendte saksdokumentene. Herunder viser vi til turnusstedets korrespondanse med Fylkesmannen i Hordaland og klageren, samt klagerens kommentarer». Første dokumenterte skriftlige tilbakemelding var turnusstedets brev 13. mars 2016 til klageren. Helseklage uttalte videre:
«Det er uheldig at saksgangen frem mot underkjennelse av turnustjenesten ikke er bedre skriftlig dokumentert i forbindelse med klagebehandlingen. Samtidig følger det forutsetningsvis av blant annet referatet etter møte med klageren og Statped 1. februar 2016 at i alle fall noen av problemområdene turnusstedet senere fremhever har vært problematisert i turnusstedets kommunikasjon med klageren på et tidligere tidspunkt enn mars 2016. Videre viser vi til erklæring fra klagerens fastlege John-Egil Davidsen av 12. september 2016, hvor det blant annet fremgår at det allerede høsten 2015 fra turnusstedet ble reist spørsmål ved selvstendigheten i klagerens gjennomførelse av turnustjenesten»
På ombudsmannen spørsmål som gjaldt veilederens notater, og den skriftlige oppsummeringen av 17. desember 2015, svarte Helseklage at disse ikke inngikk i saksdokumentene. Helseklage hadde følgelig verken sett eller vurdert disse.
Når det gjaldt det forhold at klageren allerede tidlig i turnusperioden hadde opplyst om samarbeidsproblemer med veilederen, viste Helseklage til at deres vedtak ikke inneholdt noen «eksplisitt vurdering av det aktuelle spørsmålet. Klagerens anførsel knyttet til samarbeid med turnusveilederen er imidlertid gjengitt, og det må forutsetningsvis kunne sluttes at vi vurderte at forholdet ikke fikk betydning for i hvilken grad turnusstedets/—veilederens opplysninger kunne legges til grunn».
Klageren v/Norsk fysioterapiforbund kom med merknader i brev 14. mai 2018. Oppsummert var klageren ikke enig med Helseklage i at det var holdepunkter for at klageren på et tidligere tidspunkt var kjent med at turnustjenesten ville underkjennes. Konkret var hun uenig i at referatene fra møtet med Statped og erklæringen fra hennes fastlege ga indikasjoner i den retning. Hun mente for øvrig at forvaltningens utrednings- og informasjonsplikt er mer vidtgående enn det Helseklage gir uttrykk for. I tillegg til den generelle plikten forvaltningen har, følger en særlig plikt etter forskrift om turnustjeneste § 14 og retningslinjene for praktisk tjenesten punkt 2.6.4, og klageren siterte fra disse kildene.
Klageren bemerket videre at Helseklages svar om betydningen av opplysningene om samarbeidsproblemer med veilederen, var lite oppklarende. Hun tolket svaret slik at Helseklage ikke vurderte betydningen av samarbeidsproblemene på vedtakstidspunktet, og stilte spørsmål om Helseklage nå erkjenner at forholdet tilsa en bedre opplysning av saken.
Ombudsmannens syn på saken
Det følger av forskrift 9. september 2009 nr. 1175 om praktisk tjeneste (turnustjeneste) for å få autorisasjon som fysioterapeut (heretter forskriften) § 1 at formålet med turnustjenesten er at «turnusfysioterapeuten ved å arbeide under veiledning, opplæring og supervisjon vil få nødvendig erfaring og tilegne seg ferdigheter for selvstendig å kunne utføre faglig forsvarlig virksomhet som fysioterapeut». Av forskriften § 13 om turnusstedets plikter fremgår det at den praktiske tjenesten skal tilrettelegges på forsvarlig måte i henhold til retningslinjer fastsatt av Helsedirektoratet. Direktoratet har utarbeidet retningslinjer som Helseklage selv har vist til i vedtaket, IS-7/2013 Retningslinjer for praktisk tjeneste (turnustjeneste) for fysioterapeuter.
Krav til behandlingen av tilfeller der det oppstår problemer med gjennomføring av turnustjenesten, er regulert i retningslinjene punkt 2.6.4, som sier følgende:
«Dersom det avdekkes at turnusfysioterapeuten ikke klarer å gjennomføre tjenesten i samsvar med gjeldende regelverk eller synes å mangle forutsetninger for å ivareta de oppgaver som forventes og/eller ikke utøver faglig forsvarlig virksomhet, jf. kapittel 1.1 og 2.7.1, skal veileder umiddelbart ta dette opp med turnusfysioterapeuten og informere leder for fysioterapitjenesten. Det skal dokumenteres skriftlig at forholdet/forholdene er tatt opp med turnusfysioterapeuten og at leder for fysioterapitjenesten er informert. Det forutsettes at turnusstedet ut fra situasjonen i det enkelte tilfellet søker å legge forholdene til rette og løse de oppståtte problemene slik at tjenesten likevel kan gjennomføres, jf. forskrift om turnustjeneste for fysioterapeuter § 14. Hva som forventes rettet opp/forbedret og hvilke tiltak som iverksettes, inklusive eventuelle endringer i plan for turnustjenesten, skal være skriftlig dokumentert og legges til grunn i den videre oppfølgingen av turnusfysioterapeuten og evalueringen av utført tjeneste.
Turnusfysioterapeuten skal gis anledning å gi en skriftlig uttalelse. Dokumentet som viser at forholdene er tatt opp med turnusfysioterapeuten og lederen for fysioterapitjenesten, at turnusfysioterapeuten har uttalt seg, hva som forventes og hvilke tiltak som iverksettes, skal dateres og signeres av turnusfysioterapeut og veileder.
Dersom de tiltakene turnusstedet iverksetter ikke er tilstrekkelige eller om turnussted og turnusfysioterapeut er uenige om de faktiske forholdene skal tjenestestedet snarest mulig gi en begrunnet melding til fylkesmannen i tjenestefylket, jf. forskrift om turnustjeneste for fysioterapeuter § 14. Det vurderes i det enkelte tilfellet om henvendelsen til fylkesmannen skal gjøres muntlig eller skriftlig. Turnusfysioterapeuten skal på forhånd gjøres kjent med at fylkesmannen i tjenestefylket blir kontaktet. Dersom turnusfysioterapeuten ønsker det, skal han/hun få anledning til å gi sin framstilling av saken.
Ved behov vil fylkesmannen i tjenestefylket innhente ytterligere dokumentasjon for å få belyst saken. Fylkesmannen vil, eventuelt ved kontakt og samråd med regionansvarlig fylkesmann, vurdere tiltak som kan bidra til at tjenesten kan gjennomføres. Avhengig av sakens karakter, kan det være at turnustjenesten ikke kan anbefales godkjent»
Helsedirektoratet har gjennom disse retningslinjene forutsatt at en «forsvarlig» tilrettelegging av turnustjeneste (jf forskriften § 13) innebærer at turnusstedet «umiddelbart» (jf retningslinjene) skal ta eventuelle problemer som oppstår ved gjennomføringen av praksistjenesten opp med turnusfysioterapeuten, og at dette skal dokumenteres skriftlig. I denne saken fremgår det klart nok at turnusstedet mente det ganske raskt oppsto slike problemer, men uten at dette ble skriftlig dokumentert før ved turnusårets slutt.
Helseklage har under saksbehandlingen hit opplyst at klageren fikk første skriftlige tilbakemelding om at det var aktuelt å underkjenne turnustjenesten i brev av 13. mars 2016. Noe brev av denne dato fulgte ikke ved oversendelsen av sakens dokumenter. Datoen falt også i 2016 på en søndag, og det der dermed mulig at Helseklage har ment å vise til et brev datert 13. mai 2016 i saken. Klageren har anført at første skriftlige tilbakemelding ble gitt i slutten av april 2016. Slik saken er opplyst gjennom ombudsmannens tilgang til sakens dokumenter, synes klageren i praksis ikke å ha blitt informert om turnusstedets vurdering om underkjenning, og grunnlaget for dette, før ved turnusårets slutt. Følgelig hadde hun heller ikke fått anledning til å uttale seg om de forhold som turnusstedet mente talte mot å godkjenne turnusen, eller gitt mulighet til tidligere å korrigere avviket mellom forventninger og utførelse. Det fremgår av sakens dokumenter at A selv måtte begjære innsyn i underlagsdokumenter i form av kommunikasjon mellom turnusstedet og Fylkesmannen, og at hun først fikk slikt innsyn i juli 2016.
Dersom det avdekkes at en turnusfysioterapeut ikke klarer å gjennomføre den praktiske tjenesten i tråd med gjeldende regelverk, følger det av forskriften § 14 at «turnusstedet ut fra situasjonen i det enkelte tilfellet» skal «forsøke å hjelpe turnusfysioterapeuten til rette». Saksdokumentene viser at det ble gjort endringer i turnusopplegget. Dette kan synes å være tiltak fra turnusstedets side for å løse de oppståtte problemene og tilrettelegge for gjennomføringen av praksisen, jf forskriften § 14 og retningslinjene. A har på sin side anført at turnusstedet i liten grad tilrettela, og at hovedproblemet tvert om var manglende forståelse for hennes behov fra turnusstedets side. Det er også anført fra As side at veilederens holdning og manglende forståelse utgjorde en så stor belastning at hun fikk en tilleggsdiagnose. For ombudsmannen er det vanskelig å vurdere i hvilket omfang turnusstedet tilrettela, og det er det heller ikke nødvendig for ombudsmannen å gjøre. Det er tilstrekkelig å fastslå at eventuelle tiltak i liten grad ble skriftlig dokumentert.
Det er ikke omstridt at retningslinjene som regulerer turnusstedets, og dermed forvaltningens, plikter når det gjelder dokumentasjon og kontradiksjon ikke er fulgt i denne saken. Videre er det ikke gitt noen forklaring eller begrunnelse for avviket, annet enn at turnusstedet skal ha opplyst at de ikke har en slik praksis som er beskrevet i retningslinjene. Etter hva ombudsmannen kan se, er det ikke påvist noe aktuelt rettsgrunnlag for å avvike fra retningslinjene i denne saken. Tvert imot burde det forhold at A tidlig i turnusperioden meldte fra om dårlig samarbeid og manglende forståelse for hennes funksjonshemming tilsi en særlig påpasselighet overfor kravene til dokumentasjon, kontradiksjon og oppfølging.
Uavhengig av innholdet i retningslinjene er det vanskelig å se at saksbehandlingen har vært i tråd med forvaltningsloven § 17 og ulovfestede krav til forsvarlig saksbehandling og god forvaltningsskikk. Underkjenning av turnus og tilbakekall av lisens er svært inngripende overfor den det gjelder. Dette tilsier saken må være fullstendig opplyst og kontradiksjonen godt ivaretatt før et slikt vedtak fattes.
I denne saken synes det i praksis å ha blitt lagt helt avgjørende vekt på én veileders vurdering, og det er for øvrig sparsomt med skriftlig dokumentasjon i saken. Helseklage har i svaret på undersøkelsen herfra vist til at referat fra et møte med Statped 1. februar 2016 viser at «i alle fall noen problemområder turnusstedet senere fremhever har vært problematisert i turnusstedets kommunikasjon med klageren på et tidligere tidspunkt enn mars 2016». Referatet fulgte ikke med Helseklages oversendelse av saksdokumentene hit, men var et vedlegg til As klage. Forutsatt at det dreier seg om samme dokument, må ombudsmannen si seg enig med klageren i at referatet langt fra tilfredsstiller kravene til slik skriftlig dokumentasjon som retningslinjene forutsetter. Dokumentet er på den annen side egnet til å dokumenter at klageren tydelig har gitt uttrykk for at hun mener turnusstedet har vist manglende forståelse for hennes funksjonsnedsettelse, og hvilke tilpasninger den krever.
Helseklage har også vist til en erklæring fra fastlegen av 12. september 2016 der det skal fremgå at turnusstedet hadde reist spørsmål ved klageren selvstendighet. Etter ombudsmannens vurdering kan heller ikke dette dokumentet anses som dokumentasjon for at turnusstedet har overholdt sine plikter i henhold til forskriften og retningslinjene. Erklæringen av 2016 inneholder tvert imot skarp kritikk fra fastlegen til turnusstedet for det han oppfatter å være en manglende forståelse og tilrettelegging for klagerens behov.
Klagerens gjentatte opplysninger om dårlig samarbeid og manglende tilrettelegging er som nevnt ikke hensyntatt. Helseklage uttrykker i sitt vedtak at det er uheldig at turnusstedet ikke har sørget for mer skriftlig dokumentasjon, men har altså likevel funnet saken tilstrekkelige opplyst, og har i den forbindelse vektlagt at veilederen tok notater underveis i turnusåret. Personlige notater kan neppe anses som tilstrekkelig dokumentasjon i en sak av en slik alvorlighetsgrad. Etter spørsmål herfra er det videre på det rene at notatene ikke har vært del av sakens dokumenter for Helseklage. Det er ikke i tråd med kravene til forsvarlig saksbehandling at Helseklage uttrykkelig vektlegger notater som klageinstansen verken har sett eller vurdert. Videre har heller ikke klageren fått sett eller kommentere disse notatene. Helseklage skriver i vedtaket at det «er turnusstedet og veileder som er nærmest til å bedømme om turnustjenesten har blitt gjennomført på en tilfredsstillende måte, og ikke klagers oppfatning av seg selv». Formuleringen er egnet til å reise tvil om Helseklage har vært tilstrekkelig bevisst på klagers rett til kontradiksjon, og dette prinsippets betydning for sakens opplysning. Helseklages utredningsplikt etter forvaltningsloven §§ 17 første ledd og 33 siste ledd fremstår ikke som oppfylt i denne saken.
Turnusstedets tilrettelegging for praktisk tjeneste har ikke vært i tråd med forskriften §§ 13 og 14 med tilhørende retningslinjer. De hensyn som retningslinjene bygger på hva gjelder dokumentasjon og kontradiksjon, fremstår ikke som ivaretatt på andre måter under saksbehandlingen. Dette betyr at det er «begrunnet tvil» om Helseklages stadfestelse av vedtak om underkjenning av turnus og tilbakekall av lisens er riktig, jf. ombudsmannsloven § 10 annet ledd. Ombudsmannen ber Helseklage behandle As klage på nytt, og at de feil som her er påpekt blir forsøkt rettet opp. Forutsatt at det ikke har skjedd endringer på As side som tilsier noe annet, vil et naturlig tiltak for å rette disse feilene være at A på nytt får prøve seg i turnustjeneste.
Da Helsedirektoratet i august 2016 fattet vedtak om underkjennelse av turnustjenesten, ble det samtidig fattet vedtak om tilbakekall av utstedt lisens. I klagen til ombudsmannen ble det anført at saksbehandlingen i den forbindelse ikke var riktig. Helseklage har i sitt svar på ombudsmannens undersøkelser bemerket at vedtak om omgjøring av innvilget turnuslisens skulle vært nemndsbehandlet. Dette spørsmålet har ikke vært gjenstand for undersøkelser herfra. Ombudsmannen har heller ikke merknader til Helseklages svar om dette ut over at det generelt legges til grunn at forvaltningen selv tilstreber å rette opp det de selv anser å være feil av betydning.
Konklusjon
Turnusstedets tilrettelegging for turnusperioden og saksbehandlingen i forbindelse med vurderingen av underkjennelse av turnus har ikke vært i tråd med forskriften §§ 13 og 14 med tilhørende retningslinjer. Saken var som følge av dette for dårlig opplyst til å fatte vedtak om underkjenning av turnus, både i førsteinstansen og ved Helseklages stadfestelse. Helseklages saksbehandling utgjør brudd på utredningsplikten etter forvaltningsloven og på alminnelige forvaltningsrettslige prinsipper om forsvarlig saksbehandling og god forvaltningsskikk. Feilene tilsier at det er «begrunnet tvil» om Helseklages vedtak med underkjenning av turnus og tilbakekall av lisens var riktig, og Helseklages bes om å behandle As klage på nytt.
Ved en fornyet behandling må de feil som her er påpekt, bli forsøkt rettet opp. Forutsatt at det ikke har skjedd endringer på As side som tilsier noe annet, vil et naturlig tiltak for å rette disse feilene være at A på nytt får prøve seg i turnustjeneste. Videre ber ombudsmannen om at Helseklage merker seg ombudsmannens synspunkter og innretter saksbehandlingen i fremtidige saker etter disse. Dersom det ikke allerede er gjort, bør Helseklage påse at X sykehus gis veiledning om de plikter som påhviler institusjonen som turnussted.