Statsforvalterens behandlingstid i saker om tilsyn med helse- og omsorgstjenesten

Sakens bakgrunn

Statens helsetilsyn mottok 11. juli 2023 et varsel om en alvorlig hendelse fra Sykehuset Østfold HF, etter at en pasient døde. Tre dager senere varslet pårørende A (heretter klageren) Helsetilsynet. Helsetilsynet oversendte 26. juli 2023 begge sakene til Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus. Varslene gjaldt både sykehuset og fastlegen.

Statsforvalteren ba 22. august 2023 sykehuset blant annet om å gjennomgå og evaluere hendelsen. Sykehuset svarte Statsforvalteren etter kort tid. Da klageren ikke hørte noe, etterlyste hun 17. april 2024 status i saken. Statsforvalteren oversendte sykehusets tilbakemelding til klageren i brev 30. mai 2024, samtidig som Statsforvalteren beklaget den lange behandlingstiden og at det ikke var vurdert tilsyn med fastlegen, slik hun varslet om til Helsetilsynet. Tilsynssaken mot fastlegen ble opprettet 14. august 2024. Samtidig informerte Statsforvalteren om at de tok sikte på å avslutte denne saken innen seks måneder.

Statsforvalteren opplyste 31. juli 2024 til klageren at de ikke har kapasitet til å sende tilbakemeldinger fra virksomheten (her sykehuset) for kontradiksjon fortløpende, og at det kan ta inntil 10 måneder før de følger opp slike tilbakemeldinger. Årsaken skyldes stor saksmengde og at Statsforvalteren har mottatt et stort antall alvorlige saker.

Klageren brakte den lange behandlingstiden i sakene inn for Sivilombudet. Statsforvalteren opplyste i telefonsamtale 11. desember 2024 med saksbehandler her, at det på daværende tidspunkt ikke være mulig å angi et konkret tidspunkt for når tilsynssaken med sykehuset ville bli ferdigstilt. Det kom også frem at Statsforvalteren har store kapasitetsproblemer og en vanskelig ressurssituasjon.

Våre undersøkelser

Vi fant grunn til å undersøke behandlingstiden nærmere, både i de to konkrete sakene og for tilsynssaker generelt.

I brev 8. januar 2025 spurte vi blant annet om når tilsynssakene forventes ferdigbehandlet. Vi spurte også om årsaken til behandlingstidene, og om tidsbruken i sakene er i tråd med forvaltningsloven § 11 a. Videre ba vi Statsforvalteren gi sitt syn på om klageren ble holdt tilstrekkelig orientert under sakens gang.

Statsforvalteren svarte 10. februar 2025 at de forventer å ferdigbehandle begge sakene innen april 2025, og at pårørende er informert om dette.

Den lange behandlingstiden skyldes hovedsakelig ressurssituasjonen hos Statsforvalteren. Forsinkelsen i tilsynssaken mot fastlegen skyldes også at Statsforvalteren mener de ikke mottok alle opplysninger som klageren hadde sendt til Helsetilsynet, samt utfordringer med å innhente nødvendig informasjon fra fastlegen. Statsforvalteren mente den foreløpige tidsbruken ikke er i tråd med forvaltningsloven § 11 a, og at de heller ikke har overholdt § 11 a andre ledd, fordi klageren ikke hadde fått svar på sine henvendelser og ikke var holdt orientert om status i sakene. Årsaken til dette ble også oppgitt å være ressurssituasjonen hos Statsforvalteren.

Som nevnt over stilte vi også generelle spørsmål knyttet til Statsforvalterens håndtering av tilsynssaker. Vi spurte blant annet om gjennomsnittlig og median saksbehandlingstid. Det fremgikk av de innhentede saksdokumentene at det kan ta inntil 10 måneder før tilbakemeldinger fra virksomheter blir fulgt opp. Vi spurte derfor om dette er i tråd med kravet til forsvarlig fremdrift. Sist spurte vi om hvilke rutiner/praksis Statsforvalteren har for å sende foreløpige svar og forsinkelsesmeldinger.

Til de generelle spørsmålene svarte Statsforvalteren at de kategoriserer tilsynssaker etter hvilken «metode» som benyttes i behandlingen. Det finnes fem alternative behandlingsmåter, hvorav fire er mest aktuelle. Statsforvalteren opplyste at det finnes et fåtall tilsynssaker som behandles etter behandlingsmåte 1 og 2, det vil si saker som blir avsluttet hos Statsforvalteren med veiledning til virksomheten, eller når saker blir oversendt til virksomheten for å avklare helsehjelpen. For tilsynssaker undergitt behandlingsmåte 3 og 5 – noe som innebærer at virksomheten følger opp og rapporterer til Statsforvalteren, eller Statsforvalteren utreder og avgjør om det er begått pliktbrudd – ble det gitt en nærmere oversikt over behandlingstidene. Det er behandlingsmåte 3 og 5 som er aktuelle i sakene klageren brakte inn for ombudet. Gjennomsnittlig saksbehandlingstid for hele 2024 og per februar 2025 ble oppgitt slik:

Tabell: Gjennomsnittlig behandlingstid for hele 2024 og per februar 2025

Statsforvalteren mente at en saksbehandlingstid på 10 måneder før tilbakemeldinger fra virksomheten blir fulgt opp er uforholdsmessig lang tid. Statsforvalteren erkjente at det har utviklet seg en praksis hvor det ikke sendes foreløpige svar og forsinkelsesmeldinger i tilsynssaker, men at de jobber med å iverksette forbedringstiltak for å korrigere denne praksisen.

Statsforvalterens svar ble oversendt klageren, som kom med merknader 23. februar 2025.

I brev 13. mars 2025 opplyste Statsforvalteren at de har bedt Helsetilsynet om å vurdere administrativ reaksjon mot fastlegen, ettersom de ikke har mottatt opplysningene som fastlegen er pålagt å utlevere. For øvrig hadde ikke Statsforvalteren ytterligere merknader til klagerens brev.

Sivilombudets syn på saken

1. Innledning

Det følger av helsetilsynsloven § 4 andre ledd at statsforvalteren skal føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og med alt helsepersonell i fylket som yter helse- og omsorgstjenester. Statsforvalteren skal føre tilsyn med tjenestene, herunder om de er i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter.

En pasient, bruker eller nærmeste pårørende, kan varsle Statens helsetilsyn om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av ytelse av helse- og omsorgstjenester, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-6. Dersom virksomheten også har sendt varsel om samme hendelse, skal varslene sees i sammenheng, se Prop. 150 L (2016-2017) s. 72. Helsetilsynet beslutter hvordan varselet skal følges opp, blant annet om videre oppfølging bør gjøres av Statens helsetilsyn eller statsforvalteren. Etter Helsetilsynets veileder, «Varsler som oversendes fra Statens helsetilsyn», er det lagt til grunn at varsler som oversendes til statsforvalteren som hovedregel bør følges opp gjennom tilsyn, og at disse sakene skal gis prioritert.

Saksbehandlingskravene i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a får ikke direkte anvendelse for saker som er varslet etter § 7-6. Imidlertid taler både prinsippet om god forvaltningsskikk og formålet med tilsyn, for at statsforvalteren har en saksbehandling som er i tråd med kravene som følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a. Dette innebærer blant annet at statsforvalteren snarest mulig skal undersøke forholdet dersom det er grunn til å anta at det foreligger fare for pasient- og brukersikkerheten, jf. helsetilsynsloven § 4 andre ledd og pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a.

Spørsmålene i saken er om Statsforvalterens behandlingstid i de konkrete tilsynssakene, samt tilsynssaker generelt, er i tråd med forvaltningsloven § 11 a første ledd og kravet om at en sak skal avgjøres «uten ugrunnet opphold». Videre er spørsmålet om Statsforvalteren holdt klageren, og generelt holder dem som anmoder om tilsyn, tilstrekkelig orientert om saksgangen underveis, jf. forvaltningsloven § 11 a andre ledd og normer for god forvaltningsskikk.

2.  Behandlingstiden

2.1.  Rettslige krav til saksbehandlingstiden

I henhold til forvaltningsloven § 11 a første ledd skal en sak forberedes og avgjøres «uten ugrunnet opphold». Bestemmelsen stiller krav både til hva som er akseptable årsaker til at saksbehandlingen ikke settes i gang eller stanser opp, og til fremdrift i behandlingen. Regelen er utpreget skjønnsmessig, og betydningen kan variere fra sak til sak, se Ot.prp. nr. 75 (1993-1994) s. 59.

Ombudet har flere ganger uttalt seg om innholdet i forvaltningsloven § 11 a første ledd, slik det blant annet er gjengitt i uttalelse 14. april 2023 (SOM-2023-385), som også gjaldt en tilsynssak:

«Bestemmelsen stiller krav til både saksbehandlingstiden og hva som er akseptable årsaker til opphold i saksbehandlingen. Vilkåret ‘uten ugrunnet opphold’ er skjønnsmessig og det nærmere innholdet vil kunne variere etter blant annet saksområde og sakstype. De øvrige saksbehandlingsreglene i forvaltningsloven, blant annet kravet til en forsvarlig opplysning av saken i forvaltningsloven § 17 første ledd, vil kunne begrunne en lengre behandlingstid i kompliserte og prinsipielle saker enn i enklere saker.»

At behandlingen av en sak strekker ut i tid, er ikke i seg selv i strid med forvaltningsloven § 11 a første ledd, så lenge det er tilstrekkelige saklige grunner for dette, se ombudets uttalelse 18. desember 2024 (SOM-2024-2034). Hvilke grunner som er tilstrekkelige for at en forsinkelse skal kunne aksepteres, vil bero på en helhetsvurdering, der blant annet sakens art, hensynet til parten og den tid som allerede har gått, må tas i betraktning, se blant annet ombudets uttalelse 18. august 2021 (SOM-2020-766). I den konkrete vurderingen av om en sak er behandlet uten ugrunnet opphold, vil det også være relevant å se hen til hva som er årsaken til eventuelle opphold i saksbehandlingen og betydningen saken har for den enkelte. Dersom en betydelig del av behandlingstiden har vært ren liggetid, vil det trekke i retning av at det foreligger brudd på kravet til behandlingstiden i forvaltningsloven § 11 a.

I tildelingsbrevet 30. januar 2025 til statsforvalterne, er det på s. 98 oppgitt følgende saksbehandlingstid for de ulike tilsynssakene:

• Behandlingsmåte 1 (avslutning med veiledning) og 2 (oversendelse til virksomheten/helsepersonellet): 80 % av sakene skal behandles innen 4 uker.

• Behandlingsmåte 3 (virksomheten følge opp og rapporterer) og 4 (møte med virksomhet og pasient): 80 % av sakene skal behandles innen 3 måneder.

• Behandlingsmåte 5 (statsforvalteren utreder og avgjør): 80 % av sakene skal behandles innen 6 måneder.

2.2 Statsforvalterens behandlingstid i tilsynssaken mot sykehuset

Statsforvalteren har i svaret til ombudet erkjent at behandlingstiden har vært for lang. Hovedårsaken oppgis å være ressurssituasjonen.

Statsforvalteren besluttet å føre tilsyn med sykehuset 22. august 2023. Samme dag sendte Statsforvalteren et brev til sykehuset, som ble besvart henholdsvis 30. august og 8. september 2023. Sykehusets svar ble ikke oversendt til klageren for kontradiksjon før 30. mai 2024, 9 måneder etter Statsforvalteren mottok svaret og etter en påminnelse fra klageren 17. april 2024. Klageren besvarte tilbakemeldingen 14. juni 2024.

I telefonsamtale 11. desember 2024 med ombudets saksbehandler, opplyste Statsforvalteren til saksbehandler her, at sykehusets svar ikke ble oversendt på grunn av kapasitetsproblemer.

Som nevnt vil det at behandlingen av en sak som trekker ut i tid, ikke i seg selv være i strid med forvaltningsloven § 11 a første ledd, såfremt det foreligger tilstrekkelig saklige grunner for tidsbruken, se ombudets uttalelse 18. desember 2024 (SOM-2024-2034). Det er heller ikke tvilsomt at Statsforvalteren både kan og må prioritere visse saker eller sakstyper, noe som også fremgår av lovendringen i pasient- og brukerrettighetsloven § 7‑4 a med virkning fra 1. juli 2022. Hensikten med endringene var å bidra til et mer effektivt og formålstjenlig tilsyn, jf. Prop. 57 L (2021-2022) kapittel 1, med større mulighet for statsforvalteren til å prioritere og vurdere om og hvordan anmodningen om tilsyn skal følges opp. Det er i Prop. 57 L (2021-2022) s. 21 lagt til grunn at et sentralt poeng er at tilsynsmyndighetene må prioritere de sakene der en pågående praksis kan utsette framtidige pasienter og brukere for alvorlig svikt. Ombudet legger til grunn at det samme gjelder i de sakene hvor Helsetilsynet har oversendt varsler som er mottatt etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-6 til statsforvalteren.

Det ble opplyst i ovennevnte telefonsamtale at Statsforvalteren prioriterer saker hvor det foreligger gjentakelsesfare, noe som ikke synes å være tilfellet i herværende sak. Ombudet har ingen bemerkninger til den generelle prioriteringen. Likevel minner ombudet om at varsler som oversendes fra Helsetilsynet også skal gis prioritet, se Helsetilsynets veileder, «Varsler som oversendes fra Statens helsetilsyn». Gitt sakens karakter, hvor Helsetilsynet har blitt varslet om dødsfall, burde saken vært undergitt en saksbehandling som sikrer at pårørende får en avklaring innen rimelig tid. Det vil også kunne bidra til å redusere belastningen som pårørende føler i en allerede vanskelig situasjon.

Slik saken er opplyst for ombudet, har tilsynssaken, med unntak av intern vurdering fra psykolog, ligget ubehandlet hos Statsforvalteren i 9 måneder før den ble oversendt til klageren for kontradiksjon. Deretter har Statsforvalteren brukt ytterligere 7 måneder på å sende et nytt brev til sykehuset etter klagerens tilbakemelding 14. juni 2024. Det er vanskelig for ombudet å se hvordan ressurssituasjonen kan begrunne en så lang oversendelsestid. Det er grenser for hvor lang liggetid som kan forsvares med kapasitetsutfordringer, da forvaltningen har en plikt til å organisere seg på en måte som gir forsvarlige behandlingstider, se blant annet ombudets uttalelse 5. desember 2019 (SOM‑2018‑3865). Ombudet påpeker også at risikobildet kan endre seg i løpet av behandlingstiden. For eksempel kan opplysninger som Statsforvalteren har mottatt tilsi at risikoen for pasientsikkerheten er større eller mindre enn først antatt. Når Statsforvalteren bruker inntil 10 måneder på å følge opp tilbakemeldinger fra virksomheter, har ombudet vanskelig for å se hvordan Statsforvalteren kan sikre en forsvarlig prioritering av sakene.

Etter ombudets syn er den medgåtte tiden i tilsynssaken på om lag 20 måneder i strid med forvaltningsloven § 11 a første ledd, slik Statsforvalteren også har erkjent. Ombudet viser i denne sammenheng også til at statsforvalterens overordnede formål er å styrke sikkerheten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten, samt befolkningens tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten, jf. helsetilsynsloven § 1. Når Statsforvalteren bruker henholdsvis 9 og 7 måneder på å følge opp tilbakemeldinger fra virksomheten og klager, og over 20 måneder på å ferdigbehandle en tilsynssak, kan dette påvirke pasienter og pårørendes tillit til tilsynssystemets evne til å sikre kvalitet og sikkerhet i helsevesenet.

2.3 Statsforvalterens behandlingstid i tilsynssaken mot fastlegen

Tilsynssaken mot fastlegen ble ikke opprettet før 14. august 2024. Statsforvalteren har beklaget overfor klageren at tilsyn med legen ikke ble vurdert da det ble opprett tilsyn mot sykehuset 22. august 2023, noe som også ville vært i samsvar med klagerens varsel til Helsetilsynet. I tillegg til ressurssituasjonen, har Statsforvalteren forklart dette med at de ikke mottok alle opplysningene som klageren hadde sendt til Helsetilsynet.

Statsforvalteren ba i brev 29. oktober 2024 om opplysninger fra fastlegen. Da opplysningene ikke var mottatt per 20. januar 2025, selv etter fristutsettelse, sendte Statsforvalteren samme dag et pålegg om å oversende de aktuelle opplysningene. Statsforvalteren mottok 2. februar 2025 en henvendelse fra fastlegen, men den inneholdt ikke de etterspurte opplysningene. Statsforvalteren opplyser at det vurderes ytterligere skritt for å sørge for at saken blir tilstrekkelig opplyst, og har i brev 13. mars 2025 informert ombudet om at de har bedt Helsetilsynet om å vurdere administrativ reaksjon mot fastlegen.

Basert på de opplysningene ombudet har fått, mottok Statsforvalteren et varsel mot fastlegen da Helsetilsynet i slutten av juli 2023 oversendte saken til dem. Statsforvalteren skriver at de mottok begrenset informasjon om helsehjelpen som ble gitt av fastlegen, og ba 30. mai 2024 pårørende om å sende inn ny henvendelse med konkrete opplysninger dersom de ønsket tilsyn med fastlegen.

Etter ombudets syn fremstår det, på bakgrunn av de to varslene fra Helsetilsynet sommeren 2023, klart at klageren ønsket tilsyn med fastlegen. Dersom Statsforvalteren mente at informasjonen om helsehjelpen var utilstrekkelig til å føre tilsyn, burde Statsforvalteren fulgt opp dette nærmere, og tidligere. Sett i lys av at sykehuset og klageren sendte varsel om samme hendelse, burde Statsforvalteren ha sett disse i sammenheng, se Prop. 150 L (2016-2017) s. 72. Ved å unnlate denne oppfølgingen, har Statsforvalteren ikke ivaretatt pårørendes interesser på en tillitsvekkende måte. Denne manglende oppfølgingen har etter ombudets syn medført en unødvendig lang behandlingstid.

Ombudet er kjent med at enkelte tilsynssaker etter sin art og kompleksitet vil kunne ta tid, blant annet på grunn av behov for medvirkning fra dem tilsynet gjelder, i dette tilfellet fastlegen. Likevel bemerker ombudet at det er Statsforvalterens ansvar å sørge for at behandlingen av en tilsynssak får en forsvarlig fremdrift, og at den samlede saksbehandlingstiden er i tråd med kravene i forvaltningsloven § 11 a første ledd.

På denne bakgrunn har ombudet kommet til at Statsforvalterens samlede behandlingstid i tilsynssaken mot fastlegen ikke har vært i tråd med forvaltningsloven § 11 a første ledd.

Ombudet legger til grunn at sakene blir ferdigbehandlet innen april 2025, slik Statsforvalteren har opplyst.

3. Informasjon under sakens gang

3.1 Rettslig utgangspunkt

Det følger av forvaltningsloven § 11 a andre ledd at forvaltningen – når den mottar en henvendelse – snarest mulig skal gi et foreløpig svar dersom det må ventes at det vil ta «uforholdsmessig lang tid» før henvendelsen kan besvares. Etter bestemmelsens andre punktum skal det foreløpige svaret redegjøre for grunnen til at henvendelsen ikke kan behandles tidligere, og så vidt mulig angi når svar kan ventes.

I det foreløpige svaret må forvaltningen tilstrebe å gi mest mulig realistisk informasjon om når endelig avgjørelse i saken kan forventes. Skulle det likevel vise seg at informasjonen om forventet behandlingstid gitt i det foreløpige svaret ikke kan overholdes, er det i tråd med god forvaltningsskikk at partene orienteres skriftlig om dette. Også slike forsinkelsesmeldinger bør så langt mulig inneholde opplysninger om årsaken til forsinkelsen og realistisk informasjon om når endelig avgjørelse kan forventes, se for eksempel ombudets uttalelser 15. desember 2017 (SOM-2017-405) og 23. oktober 2017 (SOM‑2017-2120).

3.2 Informasjon til klageren under sakens gang i tilsynssakene med sykehuset og fastlegen

Statsforvalteren orienterte de pårørende om opprettelsen av tilsynssakene samt endringer i tilsynsmetoden og behovet for ny tilbakemelding fra helsetjenesten. Imidlertid har Statsforvalteren verken informert pårørende om forventet behandlingstid i tilsynssaken med fastlegen, eller besvart klagerens henvendelser i perioden 7. september 2023 til 17. april 2024. Statsforvalteren erkjenner at dette ikke er i tråd med forvaltningsloven § 11 a andre ledd, og forklarer at dette skyldes ressurssituasjonen.

Ombudet er enig med Statsforvalteren i at klageren ikke er holdt orientert om sakens fremdrift i tilsynssakene slik forvaltningsloven § 11 a andre ledd og god forvaltningsskikk krever.

4. Statsforvalterens generelle behandlingstider og orienteringer underveis i tilsynssaker

4.1 Behandlingstidene

I 2024 hadde Statsforvalteren en gjennomsnittlig saksbehandlingstid på 9,3 måneder for tilsynssaker under behandlingsmåte 3, og 9,4 måneder for tilsynssaker under behandlingsmåte 5.

Av tildelingsbrevet til statsforvalterne for 2025 fremgår det som nevnt over at det er en målsetting om å ferdigbehandle 80% av alle saker som undergis behandlingsmåte 3 og 5 innen henholdsvis 3 og 6 måneder.

Det er ukjent for ombudet nøyaktig hvor mange saker som har blitt ferdigbehandlet innen 3 og 6 måneder. Slik ombudet forstår det, er det imidlertid klart at målsetningene fastsatt i tildelingsbrevet ikke nås, og det er grunn til å tro at saksbehandlingstiden er i strid med forvaltningsloven § 11 a i flere saker.

Det er positivt at Statsforvalteren iverksetter flere forbedringstiltak for å effektivisere saksbehandlingen, blant annet gjennom å ha en tett dialog med overordnede myndigheter og styrke bemanningen. Ombudet mener det også er positivt at Statsforvalteren har satt som mål å gi bedre porteføljestyring og øke saksgjennomstrømningen, ettersom det kan sikre at saker prioriteres på en hensiktsmessig måte og bidrar til å redusere ventetiden. Sivilombudet vil følge med på den videre utviklingen i saksbehandlingstiden i tilsynssaker, og vil be Statsforvalteren om å redegjøre for effekten av tiltakene.

4.2 Foreløpige svar og orienteringer underveis i saksgangen

Statsforvalteren erkjenner at det over tid og på bakgrunn av store restanser har etablert seg en praksis, hvor det ikke sendes foreløpige svar eller forsinkelsesmeldinger i tilsynssaker. Imidlertid jobber Statsforvalteren med å rette opp i denne praksisen, blant annet å tydeliggjøre den riktige praksisen gjennom klare rutiner, tettere styring og effektivisering av saksbehandlingsprosesser.

Etter ombudets syn gir Statsforvalterens svar grunnlag for å konkludere med at det foreligger brudd på forvaltningsloven § 11 a andre ledd og normer til god forvaltningsskikk i flere andre saker. Denne praksisen må opphøre, og det er positivt at Statsforvalteren vil foreta gjennomgang av egne rutiner for å sikre at parter i framtidige saker både mottar foreløpige svar i tide og holdes tilstrekkelig oppdatert under sakens gang. Dersom skriftlige rutiner for foreløpige svar og forsinkelsesmeldinger ikke allerede eksisterer, ber ombudet Statsforvalteren om å utarbeide slike rutiner.

Konklusjon

Sivilombudet er kommet til at Statsforvalterens behandlingstid på om lag 20 måneder i de konkrete tilsynssakene er i strid med forvaltningsloven § 11 a første ledd, samt at Statsforvalteren ikke har holdt klageren orientert om sakenes fremdrift slik forvaltningsloven § 11 a andre ledd og normer til god forvaltningsskikk krever.

Basert på opplysningene mottatt av Statsforvalteren, er det grunn til å tro at behandlingstiden i flere andre saker også er i strid med forvaltningsloven § 11 a. Statsforvalterens svar gir også grunnlag for å konkludere med at plikten til å sende foreløpige svar og forsinkelsesbrev ikke overholdes i flere andre saker.

Det er positivt at Statsforvalteren har iverksatt tiltak for å forbedre behandlingstiden, og korrigere praksisen med å ikke sende foreløpige svar og forsinkelsesmeldinger. Ombudet ber Statsforvalteren vurdere å utarbeide skriftlige rutiner for foreløpige svar og forsinkelsesmeldinger, dersom slike ikke allerede er utarbeidet. Sivilombudet vil følge med på den videre utviklingen i saksbehandlingstidene i tilsynssaker.