Sakens bakgrunn
A var på tidspunktet for klage til Fylkesmannen 18 år gammel. Han hadde flere helsemessige utfordringer, og har også hatt en svært vanskelig oppvekst, preget av vold og andre krenkelser i forbindelse med skolegangen. På grunn av ulike utfordringer har han gjennom skoleårene vært i kontakt med en rekke offentlige instanser. En av instansene han ble henvist til, var X barnehabilitering, som er en del av Y, og som nå heter Z. A var pasient der fra 2004.
As mor sendte på vegne av sønnen en omfattende henvendelse til Fylkesmannen 19. januar 2015, hvor hun påpekte en rekke forhold hun mente var kritikkverdig ved den utredning, behandling og oppfølging A fikk ved X barnehabilitering mens han var pasient der. Fylkesmannen oversendte klagen til X barnehabilitering 29. mai 2015, og ba om at avdelingen foretok en egenvurdering i lys av det som fremkom i klagen.
Avdelingens egenvurdering ble oversendt klagerne, som i sine merknader opprettholdt kritikken i klagen. Etter en vurdering av klagen og Xs egenvurdering avsluttet Fylkesmannen saken 14. oktober 2016 med avgjørelse om å ikke opprette tilsynssak.
Mor klaget 11. februar 2017 på vegne av A til ombudsmannen over Fylkesmannens avgjørelse. I hovedtrekk er det i klagen anført at det skulle vært opprettet tilsynssak fordi det var dokumentert en rekke alvorlige plikt- og rettighetsbrudd, som manglende oppfølging og feilbehandling. Sønnen er ifølge klagen påført varig men i tiden som pasient. Videre viste hun til at X var en habiliteringsavdeling. Slik ombudsmannen forstår det, mener hun de skulle sørget for behandling, veiledning og tilrettelegging, og ikke bare utredning. Hun reagerte på at Fylkesmannen ikke fant grunn til å be om kopi av fullstendig journal fra X, brukte lang tid på behandlingen, og at Fylkesmannen underveis ikke orienterte pasient- og brukerombudet, til tross for hennes anmodning.
Undersøkelsene herfra
Etter en gjennomgang av klagen og Fylkesmannens saksdokumenter besluttet Ombudsmannen å ta saken opp til nærmere undersøkelse. I brev 18. september 2017 ble Fylkesmannen bedt om å besvare flere spørsmål.
På bakgrunn av formuleringer i Fylkesmannens avgjørelse ble det innledningsvis spurt om det å bidra til forbedring i helsevesenet var det eneste formålet med tilsynsvirksomheten. Videre ble det spurt om det forelå sikre holdepunkter for at det ikke var skjedd brudd på helselovgivningen i denne saken. Var begrunnelsen som ble gitt i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetslovens regler? Kommer det tydelig fram av avgjørelsen at klagers anførsler er vurdert?
Det ble videre spurt om saken var tilstrekkelig opplyst selv om det ble anført mangler ved journalføringen og det ikke ble innhentet journaler. Avslutningsvis ble Fylkesmannen bedt om å redegjøre for tidsbruken i saken, og om det var sendt foreløpig svar og forsinkelsesmeldinger under sakens gang.
I svarbrev 16. oktober 2017 erkjente Fylkesmannen at angivelsen av formålet for tilsynsvirksomheten i deres avgjørelse var upresis, og ga en mer utførlig beskrivelse av de ulike formål med tilsynsvirksomheten. Formålene var å bidra til kvalitet, sikkerhet og tillit. Det ble også opplyst at anmodningsretten etter pasient- og brukerrettighetsloven er et viktig virkemiddel for å oppnå disse formålene, men anmodningsretten har også et selvstendig formål ved at pasienten kan ha en egeninteresse i å få vurdert sin sak.
Fylkesmannen pekte videre på at vurderingen av om det skal opprettes tilsynssak beror på en viss grad av skjønn, og at man ikke kan være helt sikker hvis man ikke snur alle steiner. Ut fra klagen, sykehusets egenvurdering og de vedlagte journalnotatene var det «rimelig sikkert» at det ikke var begått alvorlige pliktbrudd ved sykehuset. Det ble særlig vist til egenvurderingens oppsummering hvor «hovedpunktene og formålet med henvisningen til virksomheten blir gjennomgått.»
Fylkesmannen har også lagt vekt på at forholdene som påklages ligger noe tilbake i tid, at X foretok en avsluttende oppsummering 11. mai 2010, og at pasientkontakten var avsluttet lenge før dette. Det ble vist til føringer om ikke å undersøke forhold mer enn fem år tilbake i tid, som er gitt i Helsetilsynets veileder for hendelsesbaserte tilsyn. Forholdenes alder var en del av, men ikke avgjørende for vurderingen. Fylkesmannen erkjente at dette ikke fremkom i avgjørelsen til klager.
Fylkesmannen uttalte videre:
«Når det gjelder Fylkesmannens anførsel om at «den samlende oppfølging som pasienten og foreldre fikk fra det offentlige hjelpeapparatet trolig ikke var tilstrekkelig», må dette ses i lys av at saken handler om mye mer enn behandling/oppfølging fra X. C kommune har vært involvert i denne saken, både når det gjelder skole, helse- og omsorg og barnevern. Det var det samlede tjenestetilbudet og slik dette forløp som lå til grunn for utsagnet, ikke X alene.»
Når det gjaldt krav til begrunnelsen, fremhevet Fylkesmannen at dette må vurderes konkret fra sak til sak. Dersom saken realitetsbehandles, bør et minstekrav være at det rettslige grunnlaget fremgår av avgjørelsen. Fylkesmannen mente at kravet ikke var det samme dersom det ble besluttet ikke å opprette sak, siden man da ikke har vurdert enkeltbestemmelser, men tatt en vurdering av at saken ikke blir fulgt opp. Det må likevel kreves at det i slike saker gis tilbakemelding til klager på hva vurderingen bygger på.
Fylkesmannen uttalte følgende om den konkrete begrunnelsen:
«I denne saken kunne begrunnelsen vært tydeligere i det Fylkesmannen bare viser til X sin egenvurdering. Fylkesmannen kunne med fordel visst til oppsummeringen i egenvurdering og kommentert denne samt kommentert klagers anførsler. Videre kunne vi vært tydelig på at saken var gammel var et moment i vurderingen om sak skulle opprettes.»
Fylkesmannen bekreftet at det ikke ble bedt om innsyn i journal, og så det ikke som nødvendig å innhente fullstendig journal, da det ikke ble opprettet tilsynssak. Dersom det hadde vært opprettet slik sak, ville dette punktet ikke vært tilstrekkelig opplyst.
Det ble deretter redegjort kort for de ulike saksbehandlingsskritt og årsaken til den lange behandlingstiden. Fylkesmannen orienterte om at anmodning om egenvurdering, og påfølgende egenvurdering var sendt til klager. Det ble ikke sendt ut foreløpig svar eller forsinkelsesmeldinger i saken. Den lange behandlingstiden skyldtes stor saksmengde og at andre saker måtte prioriteres.
Det fremgikk tydelig av klagen at alle saksdokumenter skulle sendes pasient- og brukerombudet. Kopi av brev fra Fylkesmannen 29. mai og 30. oktober 2015 ble sendt til ombudet. Vedleggene til Fylkesmannens brev 30. oktober 2015 ble ved en feil ikke sendt ombudet, men ombudet har ikke på noe tidspunkt etterlyst saksdokumentene. Etter at saken ble avsluttet, henvendte klager seg først muntlig og deretter skriftlig til Fylkesmannen og ba om at dokumentene ble oversendt ombudet. Fylkesmannen tok muntlig kontakt med ombudet som ba dem avvente oversendelsen til de hadde hatt møte med klager. Alle saksdokumentene ble deretter sendt klager og pasient- og brukerombudet 4. november 2016.
Klager kom med merknader til Fylkesmannens redegjørelse 18. november 2017. Hun mente blant annet at flere av de formålene med tilsynssak som Fylkesmannen lister opp i sitt svarbrev, var aktuelle i forhold til hennes anmodning. Hun reagerte på at X sier å ha konsentrert seg om utredning, og mener dette i seg selv representerte et pliktbrudd. Hun poengterte at X har visst om den langvarige volden som sønnen var utsatt for over flere år, uten å gripe inn.
Hun tilbakeviste at X hadde foretatt en avsluttende oppsummering, og pekte på at notatet 11. mai 2010 var en oppsummering av utredninger så langt initiert av henne, at pasientforholdet ikke var avsluttet før i 2012, og at fravær av pasientkontakt i perioden etter notatet nettopp representerte noe av den manglende oppfølgingen hun har anmodet om vurdering av.
Hun reagerte også sterkt på Fylkesmannens opplisting av andre instanser som forklaring på at de i avslutningen av saken beskrev sønnens tjenestetilbud som utilstrekkelig. Hun pekte for det første på det faktum at når de ga uttrykk for at deres utsagn var knyttet til flere instanser, ikke X alene, indikerte dette at heller ikke Xs tjenestetilbud var tilstrekkelig. Hun mente at dette var et forsøk på å pulverisere tilsynsansvaret. Videre fremhevet hun at Fylkesmannen ikke hadde oversikt, verken over sønnens samlede tjenestetilbud, eller over de klagene på kommunale tjenester som var avslått av andre avdelinger under Fylkesmannsembetet etter avslutningen av denne saken. Hun var skeptisk til at mange av telefonsamtalene hun har hatt med saksbehandler hos Fylkesmannen ikke ble journalført, og er usikker på om hennes tilleggsopplysninger sendt Fylkesmannen 1. april 2016 ble videresendt X for uttalelse.
Fylkesmannen har fått oversendt klagerens merknader, men har ikke kommet tilbake til saken.
Ombudsmannens syn på saken
1 Saksbehandlingstid og orienteringer under sakens gang
1.1 Behandlingstiden
Det fremgår av forvaltningsloven § 11 a første ledd at en sak skal forberedes og avgjøres «uten ugrunnet opphold». Innholdet i § 11 a første ledd har i flere ombudsmannssaker vært presisert slik:
«Bestemmelsen stiller krav både til saksbehandlingstiden og hva som er akseptable årsaker til opphold i saksbehandlingen. Vilkåret ‘uten ugrunnet opphold’ er skjønnsmessig og det nærmere innholdet vil kunne variere etter blant annet saksområde og sakstype.»
I Statens helsetilsyns veileder for hendelsesbaserte tilsyn del II (internserien 2/2009) er det i punkt 2.15 gitt retningslinjer for behandlingstiden:
«Fylkesmannen og Statens helsetilsyn skal forberede og avgjøre saken uten ugrunnet opphold, jf. forvaltningsloven § 11a. Stortinget bestemmer krav til saksbehandlingstid, og kravet til saksbehandlingstid fremgår hvert år av statsbudsjettet (Prop. 1 S for HOD, kap 721) og Styringsportalen for Fylkesmannen (Virksomhets- og økonomiinstruks punkt 5.3.1.3). I 2016 og 2017 er kravet at fylkesmennene skal ha en median saksbehandlingstid på 5 måneder ved maksimalt 2500 nye saker i landet.»
Ombudsmannen har ikke undersøkt gjennomsnittlig behandlingstid for denne sakstypen hos det aktuelle Fylkesmannsembetet. Det kan likevel ikke være tvil om at en behandlingstid på 21 måneder i en sak som ikke tas til behandling som tilsynssak, er svært lang tid og krever en særskilt begrunnelse for å kunne aksepteres.
Det tok fire måneder fra mottak av anmodningen i januar til første utgående brev fra Fylkesmannen. Fra Fylkesmannen mottok institusjonens egenvurdering, tok det fire måneder før vurderingen blir sendt til klager. Ti måneder er differansen mellom mottak av klagers merknader til egenvurderingen, og til dato for avslutningsbrevet. Det fremkommer verken i Fylkesmannens svar til ombudsmannen eller av øvrige saksdokumenter at det i disse periodene ble foretatt saksbehandlingsskritt. Ombudsmannen legger derfor til grunn at en betydelig del av behandlingstiden var liggetid uten aktivt arbeid med saken.
Fylkesmannen har vist til stor saksmengde og at andre saker måtte prioriteres som begrunnelse for den lange behandlingstiden. At klagen var omfattende, anfører en rekke pliktbrudd og beskriver forholdet til flere instanser over en lengre periode, kan også ha bidratt til behandlingstiden.
Stor saksmengde kan klart nok føre til at det blir utfordrende å leve opp til lovens krav om fremdrift i saksavviklingen. Lovens krav gjelder likevel også i slike situasjoner. Ombudsmannen har ikke grunnlag for å gå nærmere inn på den konkrete prioriteringen mellom saker som Fylkesmannen har foretatt. Dette er heller ikke nødvendig da også saker som ikke er blant de prioriterte, må ferdigbehandles innen rimelig tid.
Slik ombudsmannen vurderer det, kan ikke de påpekte forholdene begrunne en behandlingstid på 21 måneder for å ta stilling til om det skal opprettes tilsynssak. Behandlingstiden var for lang, og Fylkesmannen må kritiseres for brudd på forvaltningsloven § 11 a første ledd.
1.2 Informasjon under sakens gang
Dersom det ventes at det vil ta uforholdsmessig lang tid før en henvendelse kan besvares, skal det snarest mulig gis underretting om dette (foreløpig svar) med angivelse av grunnen, jf. forvaltningsloven § 11 a annet ledd. Så vidt mulig skal det angis når svar kan ventes. God forvaltningsskikk tilsier at det foreløpige svaret ved behov følges opp med forsinkelsesmeldinger, med korrigerte opplysninger om forventet behandlingstid.
Ut over brev 29. mai 2015 og 30. oktober 2015, som gjaldt egenvurdering fra helseforetaket, ble det ikke sendt ut brev til klager. Det er heller ikke redegjort for noen muntlig orientering om saksfremdriften. Fylkesmannens manglende utsendelse av foreløpig svar og forsinkelsesmeldinger i denne saken er kritikkverdig.
2 Fylkesmannens avgjørelse om å ikke opprette tilsynssak
2.1 Rettslig utgangspunkt
Retten til å anmode Fylkesmannen om vurdering av mulige pliktbrudd er gitt i pbrl. §§ 7-4, med særskilte regler om saksbehandlingen i 7-4a.
Det å realitetsbehandle slike anmodninger er i alminnelighet omtalt som at det blir opprettet tilsynssak mot det aktuelle helsepersonellet eller en helseinstitusjon. Motsetningsvis er det å la være å ta stilling til om anførte pliktbrudd har funnet sted, omtalt som at saken blir avsluttet uten å opprette tilsynssak, jf. blant annet punkt 2.2.9 i den ovennevnte veilederen fra Statens helsetilsyn. Det vil da ikke bli iverksatt nærmere undersøkelser fra tilsynets side. Denne definisjonen av henholdsvis å opprette og ikke å opprette tilsynssak, vil bli lagt til grunn i det følgende.
Ombudsmannen har uttalt seg flere ganger om Fylkesmannens adgang til ikke å opprette tilsynssak. I uttalelsen 27. oktober 2015 (SOM 2015/234) heter det:
«I pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 og § 7-4 a er pasientens rett til å få en pliktbruddsvurdering omtalt som en rett til å «be» eller fremsette en «anmodning» om en vurdering fra tilsynsmyndigheten. Det er nærliggende å forstå ordlyden slik at det fra lovgivers side ikke var tiltenkt å gjelde en absolutt plikt for Fylkesmannen til å opprette tilsynssak ved alle henvendelser om mulig pliktbrudd i helse- og omsorgstjenesten. Sondringen mellom anmodningsretten etter § 7-4 og § 7‑4 a, og klageretten etter § 7-2, tilsier også at førstnevnte ikke innebærer en plikt til å opprette tilsynssak i alle tilfeller. Dette må sees i lys av at formålet med tilsyn på bakgrunn av henvendelser fra pasienter mv. i første rekke er å bedre kvaliteten i helsevesenet, øke pasientenes sikkerhet og skape bedre tillit til helsetjenesten, jf. Ot. prp. nr. 13 (1998 – 99) punkt 23.2.5. Det er også uttalt i Statens helsetilsyns «Veileder i behandling av hendelsesbaserte tilsynssaker del I» punkt 2.1.2 at det ikke alltid vil foreligge en plikt til å opprette tilsynssak. I punkt 2.2.9 er dette presisert slik at fylkesmannen kan «unnlate å opprette tilsynssak ved åpenbart grunnløse anmodninger». I de ovennevnte forarbeidene punkt 23.2.5 er det også lagt til grunn at tilsynsmyndigheten «kan avvise saker uten realitetsbehandling der klagen er åpenbart ugrunnet».
Med unntak av de tilfellene der det foreligger formelle avvisningsgrunner, forstår ombudsmannen lovgivningen og de ovennevnte uttalelsene dit hen at Fylkesmannen har en snever adgang til ikke å opprette tilsynssak etter å ha mottatt en henvendelse om mulig pliktbrudd. Anmodningen må i så fall kunne karakteriseres som «åpenbart grunnløs». Dette tilsier at det må foreligge sikre holdepunkter for at pliktbrudd ikke har funnet sted. Ettersom det i disse tilfellene generelt sett ikke vil bli innhentet ytterligere dokumentasjon, må henvendelsen fra pasienten eller pårørende normalt være tilstrekkelig for å foreta denne vurderingen.»
En adgang til ikke å opprette tilsynssak kan også følge av at forholdene det klages over, ligger langt tilbake i tid, jf. følgende utdrag fra veilederen punkt 2.2.9:
«Fylkesmannen skal likevel ikke opprette tilsynssak dersom: … forholdene som ledet til den uønskede hendelsen, ligger fem år eller mer tilbake i tid med mindre:
- det foreligger nyere forhold som dette kan ses i sammenheng med
- alvorligheten ved forholdet/saken tilsier noe annet (for eksempel ved påstand om vold, overgrep og omsorgssvikt)…»
2.2 Fylkesmannens avgjørelse om ikke å opprette tilsyn
I avgjørelsen om å ikke åpne tilsynssak opplyser Fylkesmannen at det ikke foreligger noen plikt for Fylkesmannen til å åpne tilsynssak på bakgrunn av en anmodning. I følge avgjørelsen foretar Fylkesmannen en konkret vurdering av om det er grunn til å opprette tilsynssak ut fra formålet med tilsyn, som opplyses å være å bidra til forbedring. Videre heter det:
«Fylkesmannen har etter en konkret vurdering besluttet å ikke opprette tilsynssak i dette tilfellet. Dette begrunnes med at X har gjort en egenvurdering av saken. Fylkesmannen er klar over at dette nok kan oppleves lite tilfredsstillende for deg som klager ettersom X, i liten grad imøtekommer dine anførsler og har til dels en annen oppfatning av faktum. Det er nok også slik at den samlede oppfølging som pasienten og foreldre fikk fra det offentlige hjelpeapparatet trolig ikke var tilstrekkelig.
Fylkesmannen mener likevel at egenvurderingen har hatt en verdi som læring og refleksjon for virksomheten. Gjennomgang av saken har ikke gitt Fylkesmannen tilstrekkelig grunn til å opprette tilsynssak for å fastslå om det er begått brudd på bestemmelser i helselovgivningen.»
I Fylkesmannens redegjørelse til ombudsmannen ble det opplyst at Fylkesmannen etter en gjennomgang av klagen og redegjørelsen hadde kommet til at det var «rimelig sikkert» at sykehuset ikke hadde begått alvorlige pliktbrudd. Det ble også opplyst at det at saksforholdet lå noe tilbake i tid, var en del av vurderingen som førte til at det ikke ble opprettet tilsynssak.
Ut fra avgjørelsen og redegjørelsen til ombudsmannen er det uklart om Fylkesmannen har lagt til grunn en riktig forståelse av adgangen til å la være å ta stilling til en anmodning om vurdering av pliktbrudd, slik denne er beskrevet i punkt 2.1. At det er «rimelig sikkert» at ikke er begått alvorlige brudd, innebærer ikke nødvendigvis at anmodningen er «åpenbart grunnløs», slik gjeldende rett krever.
Uklarheten om forståelsen av adgangen til å la være å ta stilling til en anmodning om vurdering av pliktbrudd har imidlertid neppe påvirket resultatet i saken. De fleste og mest sentrale forholdene som ble anført som pliktbrudd var eldre enn 5 år på klagetidspunktet, og kunne i utgangspunktet avvises selv om de ikke ble ansett for å være «åpenbart grunnløs», jf. veilederen punkt 2.2.9. Videre ble det foretatt visse undersøkelser av forholdene i klagen gjennom innhentingen av spesialisthelsetjenestens «egenvurdering», som klager ga sine merknader til. Fylkesmannens grunnlag for å ta avgjørelsen var dermed bedre enn i den nevnte ombudsmannsuttalelsen i sak 2015/234, som utelukkende ble avgjort på grunnlag av anmodningen om pliktbruddvurdering.
Når det sees hen til ombudsmannens begrensede muligheter til å overprøve Fylkesmannens faglige vurderinger, er det etter dette ikke tilstrekkelig grunnlag for å kritisere Fylkesmannen for å ikke ha foretatt ytterligere undersøkelser av om det var begått pliktbrudd ved å åpne en tilsynssak.
3 Begrunnelse og vurdering av klagers synspunkter
I pbrl. § 7-4a er det gitt enkelte særskilte saksbehandlingsregler for anmodninger om vurdering av mulig pliktbrudd, som gir klageren visse rettigheter selv om vedkommende ikke har partsrettigheter etter forvaltningsloven.
Etter bestemmelsens første ledd skal Fylkesmannen vurdere de synspunkter som er fremsatt i anmodningen. Fjerde ledd regulerer underretning og begrunnelse:
«Statens helsetilsyn eller Fylkesmannen skal gi den som har fremsatt en anmodning, underretning om resultatet av sin behandling av saken og en kort begrunnelse for resultatet, så langt taushetsplikt ikke er til hinder for dette.»
Hvilke krav som kan stilles til begrunnelsen i den enkelte sak, må vurderes konkret. Pasienten må imidlertid gis tilstrekkelige opplysninger til å kunne ivareta sine interesser, jf. Ot.prp. nr. 13 (1998 – 99) punkt 23.2.5.1. I ombudsmannssak 2006/1640 og 2007/393 ble det uttalt følgende om hva som ligger i dette:
«Et absolutt minstekrav må være at det rettslige grunnlaget for den vurderingen som er foretatt, fremgår av begrunnelsen. Hensynet til den enkelte pasient og i videre forstand også borgernes tillit til helsevesenet og tilsynsordningene tilsier at begrunnelsen også reflekterer hovedtrekkene i Helsetilsynets vurderinger. Begrunnelsen bør etter mitt syn utformes slik at det klart fremgår at Helsetilsynet har foretatt en selvstendig og forsvarlig vurdering av de sentrale problemstillingene i saken. Lovens § 55 tredje ledd om at Helsetilsynet skal vurdere de synspunkter som er fremsatt i anmodningen tilsier at begrunnelsene også bør berøre de mest sentrale anførslene i saken.»
Fylkesmannen har ovenfor ombudsmannen erkjent at begrunnelsen de ga i sin avgjørelse, ikke var tilstrekkelig og uttaler følgende:
«I denne saken kunne begrunnelsen vært tydeligere i det Fylkesmannen bare viser til X sin egenvurdering. Fylkesmannen kunne med fordel visst til oppsummeringen i egenvurdering og kommentert denne samt kommentert klagers anførsler. Videre kunne vi vært tydelig på at saken var gammel var et moment i vurderingen om sak skulle opprettes.»
Ombudsmannen er i hovedsak enig i Fylkesmannens vurdering av dette. Begrunnelsen var ikke god nok på disse punktene.
4 Oppsummering
Behandlingstiden i denne saken har vært for lang, og det er kritikkverdig at det ikke ble sendt ut forsinkelsesmeldinger.
Det er uklart om Fylkesmannen hadde en riktig forståelse av adgangen til å la være å ta stilling til en anmodning om vurdering av pliktbrudd fordi det anses «åpenbart grunnløs». Da forholdene som ble tatt opp i anmodningen i hovedsak uansett kunne avsluttes uten tilsynssak fordi de var eldre enn fem år, er det imidlertid ikke grunn til å tro at dette har hatt betydning for resultatet.
Begrunnelsen i Fylkesmannens avgjørelse oppfyller ikke kravene i pbrl. § 7-4a, blant annet fordi det ikke er vist til femårsfristen.
Fylkesmannen bes merke seg ombudsmannens synspunkter og sørge for at regelverket overholdes ved behandlingen av fremtidige saker.