Sakens bakgrunn
A (heretter også omtalt som brukeren) var født i 1941. I sine siste leveår var han enkemann.
I 2014 ba søsteren og stedatteren, de to nærmeste pårørende, om at det skulle oppnevnes verge for brukeren for å ivareta hans økonomiske interesser. I følge dem hadde brukeren blitt fralurt store beløp av kvinner han møtte på utesteder. Han hadde svekket hukommelse, problemer med personlig hygiene og rusproblemer. Fylkesmannen la opplysningene til grunn og oppnevnte en midlertidig, profesjonell verge. Det ble antatt at brukeren ikke var samtykkekompetent. Brukeren hadde den samme midlertidige vergen frem til han døde.
Brukeren ble utredet for demens ved Lovisenberg sykehus i september 2015. Overlegen konkluderte med at brukeren mest sannsynlig hadde demens. I epikrisen beskrives også alkohol- og hygieneproblemer.
Etter klager fra borettslaget «i lang tid» kontaktet vergen Bydel Gamle Oslo. Bydelen var på hjemmebesøk og fattet vedtak om praktisk bistand i januar 2016. Vedtaket omfattet blant annet ukentlig vask av tøy, gulv, bad og kjøkken. Saksdokumentene gir inntrykk av at brukeren var i kontakt med bydelens demensteam og bydelsoverlegen før dette, men ombudsmannen vet ikke hva denne kontakten bestod i.
I midten av juni 2016 skal brukerens søster ha varslet bydelen om at brukeren hadde gått betydelig ned i vekt, at helsetilstanden hans var dårlig og at han var blå på den ene siden av ansiktet og hadde en kul på den andre. Ombudsmannen vet ikke hva henvendelsen førte til.
Søsteren skal igjen ha varslet bydelen etter besøk hos broren 16. august 2016. I det varselet skal det ha stått at kjøleskapet var tomt, at en nabo hadde sørget for noe mat til ham og at hygienen i leiligheten var dårlig.
Den 7. september 2016 skrev vergen til bydelen at brukeren hadde ligget i leiligheten i en måned uten å spise, var utmagret og kunne dø. Han ba om at bydelen raskt vurderte innleggelse. Bydelen var på hjemmebesøk dagen etter. Det ble fattet vedtak om rengjøring og praktisk bistand i hjemmet med 1 time og 45 minutter i uken. Det ble også fattet vedtak om hverdagsrehabilitering 10 timer i uken for å passe på at brukeren spiste, kontrollere vekt og bistå med å ivareta personlig hygiene.
Brukerens helsetilstand forverret seg deretter ytterligere. Grunnet bekymring fra ansatte skrev bydelen en bekymringsmelding til brukerens fastlege 19. september 2016. Dagen etter ble han sett til av legevaktslege og tvangsinnlagt på sykehus. Legevaktslegen mente at brukeren var kraftløs og avmagret. Seks dager senere ble han overført til skjermet enhet på sykehjem. Han døde der 12. oktober 2016.
Saksgangen hos Fylkesmannen
Søsteren klaget 26. august 2016 direkte til Fylkesmannen på helsetilbudet broren fikk av bydelen. Fylkesmannen oversendte saken til bydelen med pålegg om å vurdere om det var «grunnlag for å behandle den, foreta endringer [i tjenestetilbudet] eller treffe ny avgjørelse eller nytt vedtak». Fylkesmannen antok at søsteren skulle anses som nærmeste pårørende, men var ikke sikker på det. Hun hadde uansett ikke fullmakt til å fremsette klage på tjenestetilbudet.
Bydelen redegjorde for saken i brev til Fylkesmannen 3. oktober 2016. De var ikke sikre på om søsteren eller stedatteren var nærmeste pårørende. Redegjørelsen ble derfor ikke sendt i kopi til noen av dem. Bydelen mente at den hadde ivaretatt brukeren både før og etter sykehusinnleggelsen i september 2016.
I en e-post til Fylkesmannen 8. desember 2016 spurte søsteren om bydelen hadde svart, ba om status i saken og tilbød supplerende informasjon. Fylkesmannen avsluttet saken i brev til søsteren 14. desember 2016. I brevet ble det vist til at brukeren var blitt tvangsinnlagt og nå var død. Søsteren fikk samtidig oversendt bydelens redegjørelse til Fylkesmannen.
Undersøkelsene våre
Søsteren klaget til ombudsmannen 14. september 2017. Vi innhentet saksdokumentene fra Fylkesmannen og besluttet å undersøke saken nærmere.
I brev 20. mars 2018 spurte vi Fylkesmannen
- om saken var blitt behandlet som rettighetsklage eller som en anmodning om vurdering av mulig pliktbrudd
- hvorfor saken eventuelt ikke ble ansett som en pliktbruddsak
- om Fylkesmannen hadde sikre holdepunkter for at brudd på helselovgivningen ikke hadde skjedd i saken
- om Fylkesmannen hadde gjort nok for å opplyse saken.
Fylkesmannen svarte i brev 19. april 2018. Søsterens henvendelser var oppfattet som en rettighetsklage, det vil si at hun ønsket et høyere omsorgsnivå for broren. Saken ble behandlet som det. I oversendelsen til bydelen ba Fylkesmannen om tilbakemelding, uansett utfall av bydelens behandling av klagen. Dette var både for å sikre fortgang i bydelens behandling av saken, og for å sikre at Fylkesmannen ble kjent med bydelens nye vedtak, uavhengig av om nye vedtak ble påklaget. Med hjemmel i forvaltningsloven § 35 annet ledd ville Fylkesmannen som klageorgan da «kunne hatt en mulighet til å oppheve vedtaket dersom vilkårene for det var oppfylt, og bruker ikke hadde fått oppfylt sin rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester.» Behandlingstiden i pliktbruddsaker var «som regel minimum 5 måneder». Konklusjonen ville bare være om det hadde skjedd eller ikke skjedd lovbrudd bakover i tid. Det var dermed mest hensiktsmessig å behandle saken som en rettighetssak.
Etter den lovbestemte rekkefølgen av pårørende i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 b hadde Fylkesmannen lagt til grunn at søsteren «sannsynligvis» var brukers nærmeste pårørende. Søsteren ville dermed hatt anmodningsrett i en pliktbruddsak, gitt at bruker ble vurdert som ikke samtykkekompetent. Selv om nærmeste pårørende ikke har klagerett i rettighetssaker, ble saken oversendt bydelen som en rettighetsklage. Dette var for å sikre «raskest mulig saksgang». Bydelen hadde mer kjennskap til brukers samtykkekompetanse og hans relasjon til søsteren. Derfor overlot Fylkesmannen til bydelen å avklare fullmaktsforhold og samtykkekompetanse. Fylkesmannens vurdering av søsterens klagerett og/eller anmodningsrett hadde ikke hatt betydning for utfallet av saken.
Fordi saken ble behandlet som en rettighetsklage, hadde Fylkesmannen ikke tatt stilling til om saken var tilstrekkelig utredet. Brukeren ble ivaretatt på sykehjem. Derfor var det ikke blitt vurdert om det var nødvendig å opprette pliktbruddsak. Søsteren ba etter Fylkesmannens syn aldri om at saken skulle følges opp som pliktbruddsak. Derfor ble det ikke gjort. Det var ikke grunn til å opprette pliktbruddsak på eget initiativ.
Fylkesmannen redegjorde også for dokumenter og opplysninger mottatt fra bydelen. Det var ikke innhentet informasjon fra andre helseaktører.
Ombudsmannens syn på saken
1. Avklaring av om søsteren hadde anmodet Fylkesmannen om å vurdere om bydelen hadde begått pliktbrudd
Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 første ledd kan en pasient, bruker eller andre som har rett til det, be Fylkesmannen om å vurdere om pliktene etter helse- og omsorgstjenesteloven er brutt til ulempe for seg eller den hun eller han opptrer på vegne av. Den nærmeste pårørende kan også be om en slik vurdering hvis pasienten eller brukeren er død eller mangler samtykkekompetanse.
Det kan ikke være tvil om at brukeren manglet samtykkekompetanse da søsteren henvendte seg til Fylkesmannen første gang. Da hun henvendte seg på nytt i desember 2016, var broren død. I oversendelsesbrevet til bydelen antok Fylkesmannen at søsteren var brukerens nærmeste pårørende. Ombudsmannen legger Fylkesmannens standpunkt til grunn på dette punkt.
Slik søsteren ordla seg i henvendelsene til Fylkesmannen i august 2016, synes hovedformålet å ha vært å sikre broren forsvarlig helsehjelp. Ombudsmannen har derfor ingen vesentlige innsigelser mot at Fylkesmannen i første omgang oppfattet og behandlet henvendelsene utelukkende som en rettighetsklage.
I og med at brukeren døde i oktober 2016, falt grunnlaget for rettighetsklagen bort. Det var for sent å få forbedret bydelens omsorgstjenester overfor brukeren.
Etter å ha fått kopi av Fylkesmannens oversendelsesbrev til bydelen i september 2016, hadde søsteren ikke hørt noe mer fra Fylkesmannen. Hun ba derfor Fylkesmannen om en oppdatering i saken 8. desember 2016. I samme e-post opplyste hun også at hun hadde «omfattende dokumentasjon fra Lege- og spesialhelsetjenesten som jeg mener tydelig bekrefter og styrker klagen».
Det hun skrev her, viser at søsteren må ha ment å opprettholde klagen fra august 2016, selv om broren var død i mellomtiden. Fylkesmannens opplysning i brevet hit om at søsteren aldri ba om at saken skulle følges opp som pliktbruddsak, gir derfor grunn til kommentarer.
Fylkesmannen kan ikke generelt kreve at den som henvender seg om mulig pliktbrudd, uttrykkelig skal be om at henvendelsen følges opp som pliktbruddsak. At fylkesmannen ikke kan gjøre det, er for øvrig også påpekt i Statens helsetilsyns «Veileder i behandling av hendelsesbaserte tilsynssaker» del I punkt 2.2.8.
De ulovfestede kravene til god forvaltningsskikk og forsvarlig saksbehandling tilsier at Fylkesmannen her i det minste skulle ha tatt muntlig kontakt med henne da de mottok e-posten 8. desember 2016. Hvis det var nødvendig, skulle de ha forklart henne forskjellen på rettighetsklage og pliktbruddsak. Hun skulle også blitt spurt om hun ønsket å få klagen behandlet som en pliktbruddsak. Det vises i denne sammenheng for eksempel til ombudsmannens påpekning i årsmeldingen for 2007 side 164 (SOMB-2007-48). Det var derfor feil av Fylkesmannen umiddelbart å avslutte saken på den måten de gjorde i brevet til henne 14. desember 2016.
2. Terskel og vurderingstema for opprettelse av pliktbruddsak
Etter dette er det sentrale spørsmålet for ombudsmannen om Fylkesmannen skulle ha åpnet pliktbruddsak overfor bydelen basert på opplysningene fra brukers søster.
Fylkesmannens saksbehandling av anmodninger om pliktbruddvurderinger er nærmere regulert i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a. Det følger av ordlyden og forarbeidene at Fylkesmannen som hovedregel må ta stilling til om det er begått pliktbrudd når de får inn en slik anmodning, se blant annet ombudsmannens uttalelse 27. oktober 2015 (SOM-2015-234).
Veiledning om når det kan gjøres unntak fra dette, gis i blant annet i Statens helsetilsyns «Veileder i behandling av hendelsesbaserte tilsynssaker del I» punkt 2.2.9, hvor det står at fylkesmannen kan «unnlate å opprette tilsynssak ved åpenbart grunnløse anmodninger». I Ot. prp. nr. 13 (1998-99) punkt 23.2.5 er det også lagt til grunn at det følger av «alminnelige forvaltningsrettslige prinsipper» at tilsynsmyndigheten «kan avvise saker uten realitetsbehandling der klagen er åpenbart ugrunnet». Ombudsmannen har forstått lovgivningen og disse uttalelsene slik at Fylkesmannen har en snever adgang til å ikke ta stilling til om det er begått pliktbrudd når de mottar en pliktbruddanmodning, se SOM-2015-234. Anmodningen må i så fall kunne karakteriseres som «åpenbart grunnløs».
Sannsynligvis bygget Fylkesmannens standpunkt om at denne saken ikke ga grunn «for videre oppfølgning» på en oppfatning om at ingen av opplysningene de hadde mottatt fra brukers søster, ga holdepunkter for at det kunne være begått pliktbrudd overfor broren. Ombudsmannen deler ikke den oppfatningen. For ordens skyld, ombudsmannen er klar over at det fulgte et mer omfattende saksmateriale med søsterens klage til ombudsmannen enn det søsteren sendte til Fylkesmannen. I Fylkesmannens saksdokumenter var det likevel flere tydelige indikasjoner på at brukeren – i alle fall over noe tid – ikke hadde fått det helse- og omsorgstilbudet han hadde krav på.
Det fremgår at bydelen ganske lenge hadde vært kjent med brukers behov. For eksempel ble det i bydelens vedtak 8. september 2016 om praktisk bistand vist til brukers søknad 6. januar 2016 om helse- og omsorgstjenester og vedtak om praktisk bistand 13. januar 2016. Videre sto det at den praktiske bistand som bruker fikk innvilget i september 2016, var en videreføring av tjenesten «med endret [større] omfang». Dette viser tydelig at brukeren hadde hatt behov for helse- og omsorgstjenester i form av praktisk bistand i minst åtte måneder før han ble innlagt på sykehjem i september 2016.
I søsterens klage til Fylkesmannen står det at hun hadde varslet bydelen om brorens dårlige helsetilstand i juni 2016, altså tre måneder før han ble tvangsinnlagt. Det står også at hun opplyste bydelen om at broren fortsatt hadde det dårlig etter nytt besøk hos ham to måneder senere. I klagen til fylkesmannen la hun ved bilder som skulle dokumentere at broren var avmagret, at det ikke var noe mat i kjøleskapet, og at broren ikke var i stand til å handle selv.
For ombudsmannen reiser søsterens opplysninger i klagen til Fylkesmannen tvil om bydelen kan ha vasket hos broren i henhold til tidligere vedtak, og om bydelen hadde varslet lege i tide om hans stadig dårligere fysiske og mentale helse.
Også bydelens vedtak 8. september 2016 om hverdagsrehabilitering gir indikasjoner på at brukeren hadde fått lite oppfølging. I vedtaket poengteres det at han var «blitt veldig tynn den senere tiden». Faktum var at han hadde gått ned 20 kg på et år.
Slike indikasjoner går også frem av en e-post til søsteren fra en rørlegger som var i brukerens leilighet 19. september 2016. I e-posten, som inngår i Fylkesmannens dokumenter i saken, står det:
«Som jeg fortalte deg var synet av [brukerens] toalettrom noe av det verre jeg noen gang har sett.
Når vi blir tilkalt av en hjemmehjelp for å reparere tett wc er det svært ubehagelig å møte et rom der det er gammel ekskrement utover hele klosset og gulv.
Alle fluene i rommet tyder på at dette har vært en situasjon over lengre tid. Hadde en av våre vanlig ansatte møtt opp på jobb til noe slikt, ville de nektet å ta tak i problemet uten at det var tilfredsstillende vasket i fare for å få helsemessige konsekvenser av dette.»
For ombudsmannen er ikke denne beskrivelsen forenelig med at bydelen kan ha rengjort toalettrommet hver uke, slik brukeren hadde fått vedtak på.
Fylkesmannen har plikt til å gjøre nærmere undersøkelser hvis det fremsettes en anmodning om vurdering av mulig brudd på plikter etter helse- og omsorgstjenesteloven. Bare hvis anmodningen er åpenbart grunnløs, kan Fylkesmannen la være å følge den opp. Undersøkelsene her har avdekket at Fylkesmannen neppe fullt ut forsto søsterens hensikt med klagen dit. Ombudsmannen er også i tvil om Fylkesmannens vurdering av om det skulle opprettes pliktbruddsak på eget initiativ, var tilstrekkelig bred til å anses forsvarlig. I tillegg er ombudsmannen usikker på om alle opplysningene som da var tilgjengelig for Fylkesmannen, ble tatt i betraktning ved den vurderingen. Ombudsmannen ber derfor Fylkesmannen vurdere saken på nytt.
Konklusjon
Ombudsmannen mener Fylkesmannen handlet i strid med god forvaltningsskikk og forsvarlig saksbehandling ved ikke å spørre brukerens søster om hun også ønsket en vurdering av om bydelen hadde begått pliktbrudd. Fylkesmannen bør derfor vurdere saken på nytt. For at oppfølgingen av søsterens eventuelle anmodning skal bli forsvarlig og i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a, må Fylkesmannen også ta i betraktning opplysninger som går lenger tilbake i tid enn siste måned før bruker døde. Søsteren må få anledning til å sende inn supplerende dokumentasjon, hvis hun ønsker det.
Ombudsmannen ber om å bli orientert om utfallet av Fylkesmannens nye behandling av saken ved å få oversendt kopi av Fylkesmannens brev til søsteren.