Sakens bakgrunn
Saken gjelder Fylkesmannen i Nordlands behandling av klage på vedtak om tvangsmedisinering.
A, heretter klageren, var innlagt ved Nordlandssykehuset fra 20. juli til 8. august 2016, og fikk da diagnosen FF22.0 paranoid psykose. Etter utskrivelse ble han fulgt opp med regelmessige samtaler og antipsykotisk behandling med injeksjoner.
26. januar 2017 ble klageren overført fra tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, til tvungent psykisk helsevern med døgnopphold med hjemmel i psykisk helsevernloven § 4-10 første ledd. Neste dag fattet Nordlandssykehuset HF vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke, jf. § 4-4 annet ledd bokstav a. Av vedtaket fremgår blant annet at symptombildet er forenelig med alvorlig sinnslidelse i form av psykose, og at han vil få «sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert». Om frivillighet ved oral behandling skriver sykehuset at klageren autoseponerer medikamentell tablettbehandling etter utskriving og ruser seg, slik at han blir verre av sin psykoselidelse og oppleves som truende i miljøet rundt ham. Klageren hadde opplyst at han var villig til å ta tabletter, men sykehuset la avgjørende vekt på tidligere erfaringer med autoseponering.
Vedtaket ble påklaget 31. januar 2017 og opprettholdt av Fylkesmannen i Nordland 2. februar 2017. Ut over en redegjørelse for sykehusets vurderinger og en samtale med klageren begrunnes Fylkesmannens vedtak slik:
«Du har tatt medisin frivillig i helgen og det er tydelig at den har ført til en bedring i din psykiske helse.
Klagen har ikke oppsettende virkning og du er orientert om at du ikke får medhold i klagen.
På bakgrunn av foreliggende opplysninger finner Fylkesmannen det som mest sannsynlig at du profiterer på stabil medisinering.
Fylkesmannen finner med dette grunnlag for at vedtaket om behandling er tilstede.»
Undersøkelsene herfra
A klaget til ombudsmannen 7. mars 2017 over blant annet tvangsmedisinering. Etter å ha innhentet og gjennomgått saksdokumentene fra Fylkesmannen fant ombudsmannen grunn til å undersøke enkelte sider ved Fylkesmannens vedtak om tvangsmedisinering nærmere.
I brev 4. april 2017 ba ombudsmannen Fylkesmannen svare på flere spørsmål om behandlingen av saken. Var Fylkesmannens vurdering – slik den fremstår i vedtaket – tilstrekkelig for å ta stilling til om vilkårene i psykisk helsevernlovens § 4-4 fjerde ledd annet punktum var oppfylt? Hvilke vurderinger ble gjort av sannsynligheten for at behandling med legemidlene kunne føre til en «helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen»? Hvilke konkrete virkninger ville de aktuelle legemidlene ha? Hvordan var eventuelle bivirkninger vurdert?
På bakgrunn av at sykehusets vedtak omfattet en liste over mange medikamenter, mens Fylkesmannen kun nevner ett medikament i sitt vedtak, stilte ombudsmannen spørsmål om hvilke legemidler Fylkesmannens vedtak omfattet, og hvilke vurderinger som var gjort av det enkelte legemiddel opp mot vilkårene i § 4-4.
Ombudsmannen ba også om en nærmere begrunnelse for hvorfor depotinjeksjoner ble brukt i pasientens tilfelle – ettersom det fremgikk at han var villig til å ta legemidlene gjennom munnen – og om det forelå en «akutt sinnslidelse», jf. psykisk helsevernforskriften § 22 første ledd. Ombudsmannen etterspurte også en nærmere redegjørelse for om kravene til undersøkelsestid var oppfylt, jf. forskriftens § 20.
Ettersom det fremgikk av sykehusets vedtak at det ble gitt anledning til å foreta undersøkelser, «blant annet i form av blodprøver», ba ombudsmannen om en presisering av hvilken hjemmel sykehuset hadde til å gjøre dette, om det var fattet særskilte vedtak om det, og hvilke vurderinger som var blitt gjort av hjemlene for dette.
Endelig ba ombudsmannen om en redegjørelse for om kravene til begrunnelse for forvaltningsvedtak, jf. forvaltningsloven § 24 og 25, var tilfredsstilt.
Fylkesmannen svarte ombudsmannen i brev 27. april 2017, som det redegjøres for punktvis i det følgende.
Vilkårene for behandling med legemidler uten eget samtykke
Fylkesmannen erkjente at formuleringen som var brukt i vedtaket, var «uklar» og beklaget dette. De opplyste imidlertid at vurderingen de hadde foretatt var om «behandling med antipsykotisk medikasjon med stor sannsynlighet ville gi vesentlig bedring av pasientens tilstand».
Fylkesmannen ga en beskrivelse av sykdomshistorikken til klageren. Han har i mange år hatt en alvorlig avhengighet av flere rusmidler, og en rekke perioder med psykoser. Han har etter hvert fått diagnosen paranoid psykose og har gjennom flere år hatt mange innleggelser på akuttpsykiatrisk avdeling. Det har flere ganger vært vurdert nødvendig med tvungent psykisk helsevern. Ved forverring av psykosen har vedkommende «hatt uttalte paranoide vrangforestillinger og tankeforstyrrelser…[og] fremstått ukritisk og vist aggressiv og truende adferd overfor andre». Fylkesmannen viste også til at tidligere behandling med antipsykotiske legemidler har «i de aller fleste tilfellene [gitt] god effekt».
Videre uttalte Fylkesmannen:
«Pasienten har det siste året før det påklagede vedtak hatt vedtak om tvungent psykisk helsevern, dels uten døgnopphold, dels med døgnopphold (flere innleggelser) og har hatt regelmessig oppfølging av psykiater ved Nordlandssykehuset. Han ble først behandlet med antipsykotika i injeksjonsform, deretter med tabletter, men disse skal ikke ha vært tatt kontinuerlig.
Forut for den siste innleggelsen etter psykisk helsevernloven § 3-3 i januar 2017 tilkom en forverring i tilstanden, med økende psykosesymptomer. Pasienten ble av psykiater vurdert å være så dårlig at det ikke lenger var mulig å følge ham opp poliklinisk. Han var økende verbalt aggressiv, avviste kontakt med helsepersonell og det var ikke mulig å få en dialog omkring medikamentell behandling.
Det fremgår av journal at pasienten ved opphold på akuttpsykiatrisk avdeling ble vurdert åpenbart psykotisk. Det fremkom klare tankeforstyrrelser og paranoide vrangforestillinger. Han mente bl.a. at psykiateren ved akuttpsykiatrisk avdeling var jordas bøddel og farlig. Han framsto angstfull, urolig og sint, og ga i samtale dårlig kontakt, var springende i tema og hadde ordflom. Han ble ikke vurdert ruspåvirket.
Pasienten har tidligere blitt behandlet med flere medikamenter innen gruppen antipsykotika og benzodiazepiner. Det fremkom ikke av journal at pasienten tidligere har hatt plagsomme bivirkninger av tidligere medisinering og pasienten nevnte heller ikke dette i samtale med representant fra Fylkesmannen.»
Aktuelle legemidler
Fylkesmannen konstaterte at sykehusets vedtak i sin helhet var stadfestet, og at legemidlene som sykehuset har opplistet bare skal benyttes ved behov og «med tanke på best mulig tilpassing av behandlingen til pasienten».
Fylkesmannen skriver videre at det er vurdert at vilkårene for behandling med legemidler uten eget samtykke er oppfylt for alle de nevnte preparatene, og at dersom det oppstår plagsomme bivirkninger, vil sykehuset kunne justere behandling ved å benytte seg av andre legemidler. Fylkesmannen skriver videre at Valium og Stesolid «virker beroligende og demper angst», og har sjelden bivirkninger ved bruk i en tidsbegrenset periode.
Gjennomføringen av behandlingen
Om bruken av depotinjeksjoner istedenfor inntak av legemidlene gjennom munnen konkluderer Fylkesmannen med at pasienten har uttalt seg motstridende om hvorvidt han vil ta legemidlene gjennom munnen, og at det ikke forelå en akutt sinnslidelse, jf. psykisk helsevernforskriften § 22 første ledd annet punktum. Fylkesmannens redegjørelse på dette punktet er gjengitt i større grad nedenfor.
Undersøkelsestid
Fylkesmannens redegjørelse på dette punkt lød som følger:
«Fylkesmannen er kjent med kravet i psykisk helsevernforskriften § 20 første ledd om at total undersøkelsestid som hovedregel ikke kan settes til mindre enn tre døgn. I dette tilfellet gikk det ett døgn fra innleggelse til vedtak om behandling uten eget samtykke ble fattet.
Det oppstilles likevel to unntak fra dette kravet i § 20 første ledd. Ett av unntakene er godt kjennskap til pasienten ved institusjonen fra tidligere behandlingsopphold. Denne pasienten har vært innlagt på Nordlandssykehuset på grunn av forverring av sin psykiske lidelse en rekke ganger. Han hadde det siste året før det aktuelle hatt flere innleggelser for tvungent psykisk helsevern, og hadde regelmessig oppfølging av psykiater ved institusjonen. Fylkesmannen har derfor lagt til grunn at han er godt kjent av institusjonen, og at en av unntaksbestemmelsene er innfridd.»
Gjelder vedtaket medisinske undersøkelser?
Fylkesmannen redegjorde for spørsmålet på følgende måte:
«Ombudsmannen ber om å få opplyst hva slags undersøkelse det refereres til i Nordlandssykehuset HFs vedtak om blodprøvetaking. Fylkesmannen bes opplyse om det er tale om undersøkelse etter § 4-4 eller § 4-7 a. Endelig bes det om å få opplyst hvilke vurderinger Fylkesmannen har foretatt knyttet til undersøkelse i form av blodprøver.
Det er i det aktuelle vedtak om behandling uten eget samtykke nevnt at det vil bli gjennomført undersøkelse i form av blodprøver. Vedtaksansvarlig overlege har opplyst at dette gjelder blodprøvetaking for bestemmelse av serumkonsentrasjon av de antipsykotiske medikamentene, og med hjemmel i § 4-4.
I rundskriv IS-9/2012 «Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften med kommentarer» beskrives det på side 64 at dette kan hjemles i § 4-4:
«l forbindelse med medikamentell behandling gir § 4-4 også hjemmel for prøvetaking som er nødvendig for medisinsk forsvarlig behandling (jf. § 4-4 første ledd og helsepersonelloven § 4), for eksempel blodprøvetaking.»
Doseringen av antipsykotiske medikamenter er individuell. Enkelte pasienter får tilfredsstillende nivå i blodet, og derav effekt av mindre doser, mens andre trenger høye doser for å oppnå samme nivå. For å tilpasse den medikamentelle behandlingen for den enkelte, og oppnå ønsket effekt samt minst mulig bivirkninger, er det ofte behov for å bestemme konsentrasjonen i blodet hos den enkelte pasient. Dersom pasienten motsetter seg dette, og blodprøver er nødvendig for å kunne yte en medisinsk forsvarlig behandling, kan sykehuset foreta blodprøvetaking under tvang.»
Begrunnelsesplikten
Det er redegjort for Fylkesmannen svar om begrunnelsesplikten nedenfor under ombudsmannens syn på saken.
Fylkesmannens redegjørelse ble forelagt klageren. Han har ikke kommet med ytterligere merknader.
Ombudsmannens syn på saken
1. Innledning
Saken har reist flere problemstillinger knyttet til Fylkesmannens vurderinger og begrunnelse i et vedtak fra februar 2017 om behandling med legemidler uten eget samtykke. Endringene i aktuelle regler i psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften 1. september 2017 får derfor ikke direkte betydning for saken. Regelhenvisningene nedenfor er til tidligere regelverk, med mindre det henvises særskilt til de nye reglene.
2. Fylkesmannens vurdering av vilkårene for tvangsmedisinering
2.1. Vilkåret om stor sannsynlighet for vesentlig bedring eller helbredelse
Etter psykisk helsevernloven (phvl) § 4-4 fjerde ledd annet punktum kan behandlingstiltak uten samtykke bare igangsettes og gjennomføres «når de med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen». I forarbeidene legges det til grunn at det kreves «høy sannsynlighetsgrad med hensyn til forventet virkning, og [at] virkningen må være av kvalifisert art», jf. Ot.prp. nr. 11 (1998-1999) side 161.
I Fylkesmannens vedtak om tvangsmedisinering redegjøres det for det påklagede vedtaket fra Nordlandssykehuset og for Fylkesmannens samtale med klageren av samme dato som vedtaket. Det opplyses, tilsynelatende ut fra observasjoner gjort i samtalen, at det er tydelig at medisin tatt frivillig i helgen har ført til en bedring den psykiske helsen. Vedtaket redegjør deretter for Fylkesmannens vurdering saken på følgende måte:
«På bakgrunn av foreliggende opplysninger finner Fylkesmannen det som mest sannsynlig at du profiterer på stabil medisinering.
Fylkesmannen finner med dette grunnlag for at vedtaket om behandling er tilstede.»
Fylkesmannen mente med dette at vilkårene for tvangsmedisinering var tilstede. Slik Fylkesmannens vurdering er formulert, gir den imidlertid ikke grunnlag for en slik konklusjon. At klager «mest sannsynlig profiterer på stabil medisinering» innebærer ikke nødvendigvis at den vedtatte medisineringen «med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller en vesentlig bedring av pasientens tilstand», jf. phvl. § 4-4 fjerde ledd annet punktum.
Fylkesmannens vedtak henviser heller ikke noe annet sted til bestemmelsene som regulerer vilkårene for tvangsmedisinering. Selv om Fylkesmannens vedtak gjengir deler av sykehusets vedtak hvor det fremgår at sykehuset vurderte saken opp mot vilkårene i § 4-4 fjerde ledd annet punktum, er det uklart om Fylkesmannen har behandlet saken ut fra en korrekt forståelse av vilkårene for tvangsmedisinering.
Selv om Fylkesmannen i ettertid opplyser ovenfor ombudsmannen at en sak er vurdert ut fra en korrekt forståelse av vilkårene, kan ikke dette uten videre legges til grunn når vedtaket tilsier noe annet. Uansett innebærer vedtakets uriktige gjengivelse av vurderingstemaet i vilkårene og manglende henvisning til korrekt hjemmelsgrunnlag et klart brudd på plikten til begrunnelse i forvaltningsloven §§ 24 og 25, jf. § 33 første ledd, jf. punkt 7 nedenfor.
2.2. Vurderingen av legemidlenes virkning og mulige bivirkninger
Det følger av phvl. § 4-4 annet ledd bokstav a annet punktum at legemiddelbehandling uten samtykke bare kan «gjennomføres med legemidler som har en gunstig virkning som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger». Fylkesmannens vedtak gir ikke noen opplysninger om dette vilkåret eller Fylkesmannens vurdering av det, utover en gjengivelse av førsteinstansens vedtak, som legger til grunn at behandlingstiltaket med legemidler «har en gunstig virkning som klart oppveier ulempene av eventuelle bivirkninger for deg».
I redegjørelsen til ombudsmannen omtaler Fylkesmannen i hovedsak mulige bivirkninger og den eventuelle betydningen av dem slik:
«Alle preparatene innen gruppen antipsykotika gir med høy sannsynlighet effekt på psykosesymptomene, men kan ha noe ulik bivirkningsprofil. De aktuelle preparatene gir svært sjelden farlige bivirkninger. Den vanligste bivirkningen er trøtthet, noe som ofte oppleves gunstig ved alvorlig psykose, fordi pasienten i større grad klarer å slappe av og lettere får sove. Antipsykotiske medikamenter kan i noen tilfeller gi andre spesifikke bivirkninger. Dersom det skulle oppstå plagsomme bivirkninger, er det mulig å justere behandlingen ved å bytte til andre antipsykotiske medikamenter.
…
Forventet effekt på alvorlige psykosesymptomer og angst vil ha betydelig innvirkning på pasientens lidelsestrykk og funksjonsnivå, og vurderes å være av større betydning enn potensielt ubehag ved bivirkninger. Det var som nevnt kjent at pasienten hadde brukt flere antipsykotiske medikamenter og beroligende medikamenter tidligere, uten at det var beskrevet plagsomme bivirkninger, og derfor ikke stor grunn til å forvente at han ville få plagsomme bivirkninger ved behandling».
Vurderingene i Fylkesmannens redegjørelse hit fremstår som forsvarlige. Den burde imidlertid i større grad fremgått av vedtaket, slik det nå uttrykkelig kreves etter § 4-4 a annet ledd nr. 1.
3. Hvilke medikamenter er omfattet av vedtaket om tvangsmedisinering?
Nordlandssykehuset HF fattet 27. januar 2017 vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke. I vedtaket ble følgende medikamenter opplistet for bruk i behandlingen, uten angivelse av dosering:
«Zyprexa (Olanzapin) tabletter, Cisordinol-Acutard injeksjon i.m. Cisordinol Depot injeksjon i.m. Fluanxol Depot injeksjon i.m. Zyprexa injeksjon i.m. og tabletter, ZypAdhera depotinjeksjon i.m. Stesolid injeksjon i.m. Risperdal tabletter, Xeplion depotinjeksjon i.m. Abilify tabletter, Abilify Maintena depotinjeksjon i.m. Valium tabletter, Cisordinol-Acutard og tilsvarende medikamenter.»
I sitt vedtak nevner Fylkesmannen kun et medikament, ZypAdhera injeksjon med dose 405 mg/3. uke. I redegjørelsen til ombudsmannen opplyser Fylkesmannen likevel at deres vedtak stadfestet sykehusets vedtak og gjelder for alle legemidlene nevnt der.
Det må fremgå klart av et vedtak om tvangsmedisinering hvilken type medikamenter som kan gis med tvang. For førsteinstansvedtak følger dette nå direkte av phvl. § § 4-4 a annet ledd punkt 4, men det er klart at dette også gjaldt tidligere, og at det også må gjelde Fylkesmannens vedtak i en klagesak.
I Fylkesmannens vedtak nevnes kun ett medikament, og det er verken henvist til opplistingen i sykehusets vedtak eller opplyst at vedtaket også gjelder tilsvarende medikamenter. Slik Fylkesmannens vedtak er formulert, er det derfor i utgangspunktet vanskelig å se at det kan gjelde alle medikamentene nevnt i sykehusets vedtak.
Det er likevel mulig at vedtaket kan anses å gjelde medikamenter av samme type som det Fylkesmannens vedtak nevner. For å kunne anses som samme type antas det at medikamentene må ha tilsvarende virkestoffer, behandlingseffekter og bivirkninger. Ombudsmannen kan vanskelig vurdere hvilke medikamenter dette eventuelt gjelder. Tvil om hvilke medikamenter som omfattes, burde uansett vært unngått ved å gi en mer presis angivelse.
4. Krav til undersøkelsestid
Etter psykisk helsevernforskriften § 20 første ledd annet punktum må pasienten som hovedregel være undersøkt over en viss minimumsperiode før det kan fattes vedtak om tvangsmedisinering:
«Den totale undersøkelsestiden kan ikke settes til mindre enn 3 døgn, med mindre pasienten ved utsettelse vil lide alvorlig helseskade eller gjennom tidligere behandlingsopphold er godt kjent av institusjonen som vedtar behandlingen.»
Etter lovendringen 1. september 2017 er kravet til undersøkelsestid økt til 5 dager, jf. phvl. § 4-4 femte ledd.
I denne saken ser det ut til at sykehusets vedtok tvangsmedisinering dagen etter at klageren ble tvangsinnlagt. Verken i sykehusets eller fylkesmannens vedtak er det gitt noen begrunnelse for hvorfor undersøkelsestiden ser ut til å ha vært mindre enn tre døgn. Undersøkelsestiden er ikke omtalt ut over en gjengivelse av bestemmelsen i forskriftens § 20 i sykehusets vedtak.
I sin redegjørelse til ombudsmannen skriver Fylkesmannen følgende om dette:
«Ett av unntakene er godt kjennskap til pasienten ved institusjonen fra tidligere behandlingsopphold. Denne pasienten har vært innlagt på Nordlandssykehuset på grunn av forverring av sin psykiske lidelse en rekke ganger. Han hadde det siste året før det aktuelle hatt flere innleggelser for tvungent psykisk helsevern, og hadde regelmessig oppfølging av psykiater ved institusjonen. Fylkesmannen har derfor lagt til grunn at han er godt kjent av institusjonen, og at en av unntaksbestemmelsene er innfridd.»
Fylkesmannen vurdering gitt i etterkant fremstår i utgangspunktet som forsvarlig. Vurderingen burde imidlertid fremgått av sykehusets vedtak, slik det kreves etter någjeldende § 4-4a annet ledd punkt 3. Når dette ikke fremgår, burde Fylkesmannen undersøkt spørsmålet nærmere, og redegjort for vilkåret om undersøkelsestid i sin avgjørelse.
5. Grunnlaget for behandling med depotinjeksjoner
Psykisk helsevernforskriften § 22 første ledd gir en særskilt bestemmelse om adgangen til tvangsmedisinering ved injeksjoner:
«Behandling ved injeksjon skal bare gis når det ikke er mulig å få pasienten til å ta legemiddel gjennom munnen. Depotinjeksjoner skal ikke gis ved behandling av akutte sinnslidelser.»
I Helsedirektoratets merknader til bestemmelsen i rundskriv IS-2012-9 står det at en «lidelse med hyppige tilbakefall vil normalt ikke regnes som en akutt sinnslidelse etter forskriften». Fylkesmannen har ovenfor ombudsmannen vist til klagerens sykdomshistorie og konkluderer med at pasienten har en slik tilstand med hyppige tilbakefall som ikke kan regnes som en akutt sinnslidelse. Slik saken er opplyst, og hensett til at ombudsmannens vanskelig kan prøve Fylkesmannens vurdering av medisinske spørsmål, fremstår dette som en forsvarlig konklusjon.
Om betydningen av pasientens mulige samtykke til å ta legemidler gjennom munnen, skriver Fylkesmannen:
Under det aktuelle oppholdet hadde han en alvorlig psykose, og fremsto lite samlet i samtaler. Han nevnte på et tidspunkt i samtale med vedtaksansvarlig overlege at han kunne ta tabletter frivillig, for senere i samtalen å avvise at han ville samtykke i medikamentell behandling. I samtale med Fylkesmannens representant ga han uttrykk for at han var uenig i at han var psykotisk, og mente at han ikke trengte medikamenter. Han hadde samme helg inntatt antipsykotika i tablettform frivillig, men var da kjent med at overlege fattet vedtak om behandling uten eget samtykke.
[…]
På bakgrunn av erfaringene fra flere tidligere avbrutte behandlingsforsøk, og pasientens klare synspunkt om at han ikke hadde behov for medikamentell behandling, vurderte Fylkesmannen at pasienten, til tross for enkeltstående utsagn om at han kunne ta tabletter frivillig, med høy sannsynlighet ikke ville innta medikamentell behandling i tablettform over tid. Det ble vurdert at pasienten på grunn av hans alvorlige psykosetilstand ikke var i stand til å samarbeide frivillig om medikamentell behandling, og at et vedtak om behandling uten eget samtykke etter § 4-4 med medisinering i injeksjonsform var nødvendig for å sikre at han fikk nødvendig medikamentell behandling.
Tidligere behandling hadde vist at pasienten hadde behov for fast medisinering med antipsykotika på grunn av stadig tilbakevendende episoder med alvorlige psykosesymptomer. Tablettbehandling må tas daglig for å oppnå ønsket effekt. Det har ikke vært mulig å oppnå stabil medisinering med tabletter utenfor sengeavdeling. Det er ikke mulig å innhente pasienten daglig til sykehuset ved hjelp av politi, og det er heller ikke mulig eller ønskelig å holde pasienten kontinuerlig innlagt på sengeavdeling for å sikre daglig inntak av tablettene. Dette ville utgjøre et større inngrep i hans hverdag enn medisinering med depotinjeksjoner, som vanligvis gis én gang hver andre uke.»
Ombudsmannens kontroll er lite egnet til å avklare faktiske spørsmål, slik som om klagerens utsagn om at han kunne ta legemidlene gjennom munnen frivillig, var reelt og oppriktig. Ombudsmannen er imidlertid enig med Fylkesmannen i at pasienter som kommer med motstridende utsagn om villighet til å ta tabletter, etter omstendighetene vil kunne oppfylle vilkårene for behandling ved injisering. I en slik vurdering kan det blant annet være relevant om pasienten tidligere har klart å følge opp utsagn om at han vil ta legemidlene gjennom munnen.
6. Undersøkelser omfattet av tvangsvedtaket
Ombudsmannen spurte Fylkesmannen hva slags undersøkelser som var omfattet av formuleringen i sykehusets vedtak om at «undersøkelse vil bli gjennomført blant annet i form av blodprøve», og hva som var hjemmelen for å vedta å gjennomføre disse undersøkelsene med tvang.
Som Fylkesmannen har redegjort for i sitt svar, kan psykisk helsevernloven gi grunnlag for at pasienten uten samtykke undergis både undersøkelser og behandling, jf. § 4-4 første ledd.
I Helsedirektoratets merknader til bestemmelsen i rundskriv IS-2012-9 er adgangen til å vedta undersøkelser under tvang blant annet beskrevet slik:
«I forbindelse med medikamentell behandling gir § 4-4 også hjemmel for prøvetaking som er nødvendig for medisinsk forsvarlig behandling (jf. § 4-4 første ledd og helsepersonelloven § 4), for eksempel blodprøvetaking.»
Overfor ombudsmannen har Fylkesmannen opplyst at undersøkelsene som var aktuelle i dette tilfellet, var blodprøvetaking. Prøvene skulle tas for å måle serumkonsentrasjonen, slik at doseringen av medikamentene kunne tilpasses.
Slik saken er opplyst etter Fylkesmannens redegjørelse, er det neppe noe grunnlag for kritikk av Fylkesmannens vedtak på dette punktet.
7. Begrunnelse
Forvaltningsloven § 24 første ledd jf. § 25 stiller krav til begrunnelse av enkeltvedtak. Reglene gjelder tilsvarende for klageinstansen, jf. § 33 første ledd. Der det er tale om svært inngripende vedtak, som tvangsmedisinering, stilles det særskilte krav til tydelighet og klarhet i begrunnelsen, se blant annet Rt. 2000 s. 1066.
I forarbeidene til den nye bestemmelsen i phvl. § 4-4 a om begrunnelse for vedtak om tvangsmedisinering uttales det at bestemmelsen først og fremst innebærer en «tydeliggjøring av krav som allerede følger av forvaltningsloven og psykisk helsevernloven», jf. Prop. 147 L (2015-2016) punkt 9.2.4. Endringen gir således også veiledning for begrunnelsesplikten på dette området før lovendringen.
I denne saken har Fylkesmannen i sin redegjørelse til ombudsmannen erkjent at deres vedtak i saken ikke oppfyller kravene til begrunnelse:
«Ett minimum, etter Fylkesmannens oppfatning, er at det må fremgå av vedtaket at samtlige vilkår er vurdert, og hvilke konklusjoner vurderingene har ført til. Fylkesmannen kunne med fordel klart ha gitt en mer utfyllende vurdering av de rettslige vilkårene etter psykisk helsevernloven § 4-4 i vedtaket. De reglene vedtaket bygger på er verken vist til eller gjengitt i vedtaket. Det er i vedtaket ikke kommet til uttrykk at det er foretatt en vurdering av hvorvidt behandling med det aktuelle legemidlet med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand. Vedtaket mangler også en vurdering om behandling med det aktuelle legemidlet har en gunstig virkning som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger.
Som ombudsmannen har påpekt mangler vedtaket også opplysninger om saksbehandlingskravene etter psykisk helsevernforskriften § 20 første ledd og § 22 er vurdert og oppfylt.
Samlet sett vurderer Fylkesmannen at vedtaket ikke tilfredsstiller kravene til begrunnelse etter forvaltningsloven § 25, jfr. § 24, og de ulovfestede prinsipper.»
Ombudsmannen er enig med Fylkesmannen i at begrunnelsen er mangelfull på den nevnte punktene. Dette er kritikkverdig, og skaper tvil om Fylkesmannen har vurdert saken opp mot gjeldende vilkår for tvangsmedisinering på en forsvarlig måte.
Oppsummering
Fylkesmannens oppgir ikke i vedtaket hvilke lovregler som regulerer adgangen til tvangsmedisinering, og angir uriktig rettslig vurderingstema når tvangsmedisineringen tilsynelatende begrunnes med at pasienten «mest sannsynlig profiterer på stabil medisinering». Dette gjør det uklart om saken er behandlet ut fra en korrekt forståelse av vilkårene for tvangsmedisinering i phvl. § 4-4 fjerde ledd.
Vedtaket inneholder ikke noen opplysninger om Fylkesmannens vurdering av mulige bivirkninger, jf. phvl. § 4-4 annet ledd bokstav a), og om hvorfor det er gjort unntak fra kravet til 3 dagers undersøkelsestid før vedtak om tvangsmedisinering fattes.
Når Fylkesmannens vedtak kun nevner ett av flere medikamenter omfattet av sykehusets vedtak, kan vedtaket i utgangspunktet ikke anses å omfatte alle disse medikamentene. Det er derfor uklart hvilke medikamenter som omfattes av Fylkesmannens vedtak.
Fylkesmannens begrunnelse er mangelfull på flere punkter, og oppfyller ikke kravene i forvaltningsloven §§ 24 og 25 jf. § 33. Manglene ved begrunnelsen gjør det usikkert om Fylkesmannen har vurdert alle vilkårene for tvangsmedisinering og om disse er forstått riktig.
Vedtakets virkningstid på tre måneder er for lengst passert, og etter en konkret vurdering finner ikke ombudsmannen tilstrekkelig grunn til å be Fylkesmannen behandle denne saken på nytt nå. Fylkesmannen bes imidlertid merke seg ombudsmannens synspunkter ved behandlingen av fremtidige saker.